Wniosek o odstępstwo od przepisów techniczno budowlanych

ul. Kwiatowa 12, 15-05-2024

Wnioskodawca – Jan Kowalski lub Firma Budowlana "Domar"

ul. Słoneczna 23, 00-123 Warszawa

Dane kontaktowe: 555-123-456, ul. Słoneczna 23, 00-123 Warszawa

ul. Polna 4, 80-234 Gdańsk

WNIOSEK

o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych

Wnoszę o udzielenie zgody na odstępstwo od przepisów techniczno-budowlanych:

PRZEPIS NAZWA ROZPORZĄDZENIA

na potrzeby realizacji następującej inwestycji:

DANE INWESTYCJI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH): Województwo: Pomorskie Powiat: Gdańsk Gmina: Gdańsk Ulica: Morska Nr domu: 12 Nr lokalu: 5 Miejscowość: Gdańsk Kod pocztowy: 80-543 Identyfikator działki ewidencyjnej: 1234567890 Inne dane: Brak

CHARAKTERYSTYKA OBIEKTU

Opis istniejącego stanu zagospodarowania działki objętej wnioskiem oraz nieruchomości sąsiednich

Działka zabudowana budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym, otoczona zielenią. Sąsiednie nieruchomości to domy jednorodzinne o podobnej charakterystyce.

Przeznaczenie terenu

Teren zabudowy mieszkaniowej jednorodzinnej.

Nazwa i opis zamierzenia inwestycyjnego i jego wpływu na środowisko lub nieruchomości sąsiednie

Budowa garażu wolnostojącego. Inwestycja nie będzie miała negatywnego wpływu na środowisko ani na nieruchomości sąsiednie.

SZCZEGÓŁOWE UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI WPROWADZENIE ODSTĘPSTWA:

Konieczność zmniejszenia wymaganej odległości garażu od granicy działki ze względu na nietypowy kształt działki.

PROPOZYCJE ROZWIĄZAŃ ZAMIENNYCH:

Zastosowanie materiałów ognioodpornych do budowy garażu.

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU*:

1. projekt zagospodarowania działki lub terenu z uwzględnieniem istniejącej i projektowanej zabudowy (jeżeli odstępstwo mogłoby mieć wpływ na środowisko lub nieruchomości sąsiednie)

2. pozytywna opinia Pomorskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w zakresie wnioskowanego odstępstwa (w przypadku obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków lub do gminnej ewidencji zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską)

3. ekspertyza rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych oraz postanowienie wyrażające zgodę na zastosowanie rozwiązań zamiennych w stosunku do wymagań ochrony przeciwpożarowej, o którym mowa w Dz.U. 2010 nr 109 poz. 719 (w przypadku obiektów budowlanych istotnych ze względu na konieczność zapewnienia ochrony życia, zdrowia, mienia lub środowiska przed pożarem, klęską żywiołową lub innym miejscowym zagrożeniem, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie Dz.U. 2002 nr 75 poz.690)

4. pozytywna opinia w zakresie proponowanych rozwiązań Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego (w przypadku odstępstw dotyczących wymagań higienicznych i zdrowotnych)

5. inne Brak;

………………………………………………

(Podpis wnioskodawcy)

* Dokumenty dołącza się jeżeli jest taka potrzeba.