Wniosek o przyznanie prawa pomocy

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

WNIOSEK O PRZYZNANIE Data wpływu PPF PRAWA POMOCY (wypełnia sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana) II SA/Wa 1234/23

2. Wnioskodawca i jego adres W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.2 należy podać adres do korespondencji.

2.1. Jan Kowalski, 00-123 Warszawa, ul. Kwiatowa 12/3 2.2. 00-123 Warszawa, ul. Kwiatowa 12/3

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności. W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy). W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1. Decyzja z dnia 20.03.2023 r. 3.2. 20.03.2023 3.3. IA/12345/2023

3.4. Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

3.5. Odwołanie od decyzji

3.6. Przewlekłe prowadzenie postępowania

4. Wnoszę o – zwolnienie od kosztów sądowych* 4.1. (wniosek może objąć po jednym – częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2) w zakresie*: – ustanowienie radcy prawnego* – ustanowienie adwokata* 4.2. – ustanowienie doradcy podatkowego* – ustanowienie rzecznika patentowego*

5. UZASADNIENIE (należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE:

6. STAN RODZINNY (należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą)

Anna Kowalska Żona 20.05.1985

7. MAJĄTEK Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3 należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

7.1. Nieruchomości:

Mieszkanie własnościowe, ul. Kwiatowa 12/3, Warszawa

Samochód osobowy, marka: Ford, model: Focus, rok produkcji: 2015

Działka rekreacyjna, 10 arów, miejscowość: Zegrze

7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku):

7.2.1. Oszczędności: 5000 zł

7.2.2. Akcje: brak

7.2.3. Inne: brak

7.3. Udziały w spółkach: brak

8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

Wspólność majątkowa

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym

Brak

10. Dochody (należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)

Jan Kowalski 3500 zł miesięcznie

Anna Kowalska 2800 zł miesięcznie

Łączny dochód: 6300 zł

11. Zobowiązania i stałe wydatki (np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku) Rata kredytu hipotecznego: 1500 zł, opłaty za mieszkanie: 500 zł, inne wydatki: 1000 zł

12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

14. 00-123 Warszawa, ul. Kwiatowa 12/3, 20.06.2024 15. Podpis wnioskodawcy