Wniosek o przyznanie prawa pomocy

PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

WNIOSEK O PRZYZNANIE Data wpływu PPPr PRAWA POMOCY (wypełnia sąd)

1. Sąd, do którego jest składany wniosek (nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana) II SA/Wa 1234/22

2. Wnioskodawca i jego adres W rubryce 2.1 należy podać pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową. W rubryce 2.2 należy podać adres siedziby osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową, ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. W rubryce 2.6 należy wpisać adres do korespondencji osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową

2.1. Firma "Przykład Sp. z o.o." 2.2. 00-123 Warszawa, ul. Kwiatowa 12/4

2.3. 1234567890

2.4. 0987654321 2.6. 00-123 Warszawa, ul. Kwiatowa 12/4

2.5. 0000123456

2.7. 2023-10-27

3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności. W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy). W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.

3.1. Decyzja z dnia 2023-09-15 3.2. 2023-09-15 3.3. IA/Wa 9876/23

3.4. Urząd Miasta Stołecznego Warszawy

3.5. Odwołanie od decyzji

3.6. Przewlekłe prowadzenie postępowania

– zwolnienie od kosztów sądowych* 4.1. – częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, 4. Wnoszę o w zakresie*: (wniosek może objąć – ustanowienie radcy prawnego* po jednym żądaniu – ustanowienie adwokata* z rubryki 4.1 oraz 4.2) 4.2. – ustanowienie doradcy podatkowego* – ustanowienie rzecznika patentowego*

5. UZASADNIENIE (należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)

OŚWIADCZENIE O MAJĄTKU I DOCHODACH

6. Wysokość kapitału zakładowego, majątku lub środków finansowych (należy wpisać wartość w złotych polskich) 100 000 zł

7. Wartość środków trwałych wnioskodawcy (według bilansu na ostatni rok) 50 000 zł

8. Wysokość zysku lub strat za ostatni rok obrotowy według bilansu 10 000 zł

9. Stan rachunków bankowych na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku 9.1. Bank PKO BP 9.2. 12345678901234567890123456 9.3. 5 000 zł

10. Inne dane dotyczące majątku (w tym stan środków w kasie podmiotu), dochodów oraz zobowiązania i wydatki podmiotu Brak

11. Oświadczam, że wnioskodawca nie zatrudnia i nie pozostaje w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.

12. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

13. Dane osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) – uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu) wraz z informacją o pełnionej funkcji Jan Kowalski, 00-234 Warszawa, ul. Polna 3/5, Prezes Zarządu

15. Podpis(y) osoby (osób) wnoszącej (wnoszących) – uprawnionej 14. Miejscowość, data (uprawnionych) do reprezentowania osoby Warszawa, 2023-10-27 prawnej albo jednostki organizacyjnej bądź organizacji mających zdolność sądową