Wniosek o wydanie oceny wodnoprawnej

(ul. Słoneczna 12, 01-01-2024)

Wnioskodawca:

Firma Budowlana "Domar"

Adres siedziby lub miejsce zamieszkania:

ul. Kwiatowa 23, 12-345 Miasto

Adres korespondencyjny (*jeżeli jest inny niż wskazany powyżej):

ul. Polna 45/6, 12-345 Miasto

Dane kontaktowe wnioskodawcy:

555-123-456

Dane pełnomocnika (*jeżeli został ustanowiony):

Jan Kowalski, ul. Leśna 7, 56-789 Wieś

777-888-999

Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody

Polskie

Dyrektor Regionalnego Zarządu Gospodarki

Wodnej Wód Polskich w Gdańsk

lub

Dyrektor Zarządu Zlewni Wód Polskich

w Warszawa

(*należy wymienić właściwy organ, do którego kierowany

jest wniosek)

Wniosek o wydanie oceny wodnoprawnej¹

Na podstawie art. 426 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1478 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 27 sierpnia 2019 r. w sprawie rodzajów inwestycji i działań, które wymagają uzyskania oceny wodnoprawnej (Dz.U. z 2019 r. poz. 1752), zwracam się z wnioskiem o wydanie oceny wodnoprawnej dla inwestycji/działania polegającego na:

Budowie mostu na rzece Wisła.

Most będzie miał długość 500 metrów i szerokość 20 metrów.

Lokalizacja inwestycji/działania

Rzeka Wisła, km 120

Gmina Nowa Wieś

Planowany termin realizacji inwestycji/działania

Rozpoczęcie: 01.01.2025

Zakończenie: 31.12.2027

Zgodnie z wymogami określonymi w art. 427 ust. 1 Prawa wodnego do niniejszego wniosku przedkładam jednocześnie:

1) Załącznik Nr 1: Charakterystyka planowanej inwestycji lub działania, zawierająca:

a) opis projektu określający skalę i zakres inwestycji, parametry inwestycji, planowane do wykorzystania na potrzeby realizacji inwestycji/działania materiały, przewidywaną ilość i rodzaje wytwarzanych odpadów, planowaną lokalizację zaplecza technicznego, planowaną technologię robót, planowany czas trwania robót oraz opis innych istotnych elementów projektu planowanej inwestycji lub działania,

b) wykaz jednolitych części wód powierzchniowych i podziemnych na obszarze, na którym jest planowana realizacja inwestycji lub działania, objętych wnioskiem oraz oddziaływaniem pośrednim,

c) wykaz obszarów chronionych, o których mowa w art. 16 pkt 32 Prawa wodnego, na obszarze, na którym jest planowana realizacja inwestycji lub działania, objętych wnioskiem,

d) opis innych elementów charakterystyki planowanej inwestycji lub działania;

2) Załącznik Nr 2: Mapę sytuacyjno-wysokościową pobraną z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego/inną mapę opatrzoną przez organ prowadzący ten zasób odpowiednią klauzulą urzędową/kopie tych map potwierdzone przez wnioskodawcę za ich zgodność z oryginałami z naniesionym schematem planowanych obiektów lub robót;

3) Załącznik Nr 3: Opis wpływu planowanej inwestycji lub działania na możliwość osiągnięcia celów środowiskowych, o których mowa w art. 56, art. 57, art. 59 oraz art. 61 Prawa wodnego, zawierający:

a) identyfikację i opis czynników oddziaływania na możliwość osiągnięcia celów środowiskowych dla jednolitych części wód powierzchniowych i podziemnych, w tym obszarów chronionych, o których mowa w art. 16 pkt 32 Prawa wodnego, na etapach realizacji i eksploatacji inwestycji lub działania objętych wnioskiem,

b) wskazanie, na jakie elementy klasyfikacji stanu jednolitych części wód powierzchniowych i podziemnych oraz ich składowe będzie oddziaływać realizacja inwestycji lub działania objętych wnioskiem, oraz charakterystykę tego oddziaływania,

c) ocenę wpływu czynników oddziaływania na poszczególne elementy klasyfikacji stanu jednolitych części wód powierzchniowych i podziemnych i ich składowe oraz obszary chronione, o których mowa w art. 16 pkt 32 Prawa wodnego, w zakresie oddziaływań bezpośrednich i pośrednich, krótkoterminowych i długoterminowych, prawdopodobieństwa ich występowania oraz ich odwracalności,

d) ocenę wpływu planowanej inwestycji lub działania na cele środowiskowe wyznaczone dla obszarów chronionych, o których mowa w art. 16 pkt 32 Prawa wodnego,

e) przedstawienie analizy ewentualnych oddziaływań skumulowanych na jednolite części wód powierzchniowych i podziemnych,

f) charakterystykę planowanych działań mających na celu unikanie i ograniczenie oddziaływań oraz zapobieganie oddziaływaniom na możliwość osiągnięcia celów środowiskowych dla jednolitych części wód powierzchniowych i podziemnych na etapach realizacji i eksploatacji planowanej inwestycji lub działania,

g) opis możliwych do realizacji innych rozwiązań projektowych uwzględniających szczególne cechy planowanej inwestycji lub działania,

h) opis i identyfikację innych istotnych czynników oddziaływania na możliwość osiągnięcia celów środowiskowych dla jednolitych części wód powierzchniowych i podziemnych.

W związku z powyższym wnoszę jak na wstępie.

(podpis)

Załączniki:

1) Załącznik Nr 1: Charakterystyka planowanej inwestycji/działania;

2) Załącznik Nr 2: Mapa sytuacyjno-wysokościowa pobraną z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego/inna mapę opatrzoną przez organ prowadzący ten zasób odpowiednią klauzulą urzędową/kopie tych map potwierdzone za ich zgodność z oryginałami z naniesionym schematem planowanych obiektów lub robót;

3) Załącznik Nr 3: Opis wpływu planowanej inwestycji/działania na możliwość osiągnięcia celów środowiskowych, o których mowa w art. 56, art. 57, art. 59 oraz art. 61 Prawa wodnego;

4) Potwierdzenie uiszczenia opłaty za wydanie oceny wodnoprawnej, o której mowa w art. 398 ust. 5 Prawa wodnego;²

5) Pełnomocnictwo (*jeżeli pełnomocnik został ustanowiony);

6) Opłata skarbowa za złożenie dokumentu pełnomocnictwa;

7) Inne załączniki:

............................

¹ Zgodnie z art. 397a ust. 2 Prawa wodnego wzory wniosków oraz wzór zgłoszenia, w tym w formie dokumentu elektronicznego, Prezes Wód Polskich opracowuje, po uzgodnieniu z ministrem właściwym do spraw gospodarki wodnej, i udostępnia w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie podmiotowej Wód Polskich. Wzór taki został umieszczony na stronie: https://wodypolskie.bip.gov.pl/wzory-wnioskow/wzory-wnioskow.html (dostęp: 24.10.2023). Wzór ten ma charakter pomocniczy, jednak nie jest wzorem urzędowym.

² Zgodnie z obwieszczeniem Ministra Infrastruktury z dnia 15.03.2023 w sprawie wysokości stawek opłat za udzielenie zgód wodnoprawnych obowiązujących od dnia 01.04.2023, stawka opłaty za wydanie oceny wodnoprawnej wynosi 500 zł (M.P. z 2023 poz. 321).