Wniosek o wydanie oceny wodnoprawnej

ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane i 2023-10-26

Dane wnioskodawcy:

Jan Kowalski/Firma "Budowlani"

ul. Polna 2, 00-100 Warszawa

(Organ właściwy: dyrektor regionalnego zarządu gospodarki wodnej/dyrektor zarządu zlewni Wód Polskich)*

Wniosek o wydanie oceny wodnoprawnej

Działając w imieniu Wnioskodawcy, wnoszę o wydanie oceny wodnoprawnej dla planowanego przedsięwzięcia, polegającego na budowie mostu na rzece Wisła.

Stosownie do przepisu art. 427 ust. 1 ustawy z 20.7.2017 r. ‒ Prawo wodne (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 310 ze zm.), wskazuję:

1) charakterystykę planowanych inwestycji lub działań wraz z podstawowymi danymi technicznymi i opisem planowanej technologii robót: Most o długości 200m, szerokości 10m, wykonany z betonu i stali. Technologia budowy: prefabrykacja elementów i montaż na miejscu.

2) mapę sytuacyjno-wysokościową pobraną z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego lub inną mapę uwierzytelnioną przez organ prowadzący ten zasób albo kopie tych map potwierdzone przez wnioskodawcę za ich zgodność z oryginałami z naniesionym schematem planowanych obiektów lub robót: Załącznik nr 3.

3) opis wpływu planowanych inwestycji lub działań na możliwość osiągnięcia celów środowiskowych, o których mowa w art. 56, art. 57, art. 59 oraz w art. 61 Prawa wodnego: Wpływ minimalny, zapewnione zostaną odpowiednie zabezpieczenia przed zanieczyszczeniem wód.

Mając powyższe na uwadze, wnoszę jak w osnowie wniosku.

podpis Wnioskodawcy/osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy

Załączniki:

1. Dokumenty wykazujące umocowanie do działania w imieniu wnioskodawcy (jeśli potrzebne),

2. Dowód uiszczenia opłaty od wniosku w kwocie 250,00 zł

* Wniosek należy złożyć w siedzibie nadzoru wodnego właściwego miejscowo albo najbliższego dla zamierzonego korzystania z usług wodnych lub wykonywania urządzeń wodnych, lub innej działalności wymagającej zgody wodnoprawnej

** Wysokość aktualnie obowiązującej opłaty należy sprawdzić w dacie składania wniosku.