Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo wychowawczej

(pieczęć podmiotu wnioskującegoo wydanie zezwolenia)

WNIOSEKo wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo--wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnegoośrodka preadopcyjnego

1. Wojewoda, do którego kierowany jest wniosek:

2. Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia naprowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnejplacówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnegoośrodka preadopcyjnego:Fundacja "Dziecięcy Uśmiech"

3. Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwoleniana prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej,regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lubinterwencyjnego ośrodka preadopcyjnego:Fundacja

4. Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia naprowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnejplacówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnegoośrodka preadopcyjnego:ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa22 123 45 67500 600 700

5. Nazwa placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnejplacówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnegoośrodka preadopcyjnego:„Słoneczny Dom”

6. Adres placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnejplacówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnegoośrodka preadopcyjnego:ul. Słoneczna 2, 01-002 Warszawa

7. Typ placówki opiekuńczo-wychowawczej:

8. Liczba miejsc w placówce opiekuńczo-wychowawczej,regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lubinterwencyjnym ośrodku preadopcyjnym:

9. Opis warunków lokalowych:

10. Opis organizacji pracy w placówce opiekuńczo-wychowawczej,regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lubinterwencyjnym ośrodku preadopcyjnym:

11. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń worganizowaniu opieki nad dzieckiem:

12. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracownikówzatrudnionych w placówce opiekuńczo-wychowawczej,regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lubinterwencyjnym ośrodku preadopcyjnym:

13. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresietworzenia i działalności placówki opiekuńczo-wychowawczej,regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lubinterwencyjnego ośrodka preadopcyjnego:imię i nazwisko: Jan Kowalskiadres zamieszkania: ul. Polna 1, 02-003 WarszawaNr PESEL*: 80010112345Nr telefonu w miejscu zamieszkania: 22 456 78 90Nr telefonu komórkowego osoby upoważnionej do składaniawyjaśnień: 600 700 800

14. Dane osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutycznąlub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym:imię i nazwisko: Anna Nowakadres zamieszkania: ul. Leśna 2, 03-004 WarszawaNr PESEL*: 75020223456Nr telefonu w miejscu zamieszkania: 22 789 01 23Nr telefonu komórkowego osoby, która będzie kierowałaplacówką opiekuńczo--wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutycznąlub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym:500 800 900

(miejscowość, data) Warszawa, 2023-10-27 (podpis osoby składającejwniosek)

Załączniki:

1) 6)

2) 7)

3) 8)

4) 9)

5) 10)

* W przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.