Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo wychowawczej
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
kwalifikacje pracowników, organizacja pracy, ośrodek preadopcyjny, piecza zastępcza, placówka opiekuńczo-terapeutyczna, placówka opiekuńczo-wychowawcza, rzecznik praw dziecka, wniosek, zezwolenie
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo wychowawczej jest dokumentem skierowanym do odpowiedniego organu administracji publicznej, w którym wnioskodawca ubiega się o zgodę na prowadzenie placówki opiekuńczej. W dokumencie należy podać wszystkie niezbędne informacje dotyczące placówki, takie jak adres, liczba miejsc, kadra pracownicza, cele i działalność placówki.
(podmiot wnioskujący o wydanie zezwolenia)
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ,
REGIONALNEJ PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-TERAPEUTYCZNEJ LUB INTERWENCYJNEGO
OŚRODKA PREADOPCYJNEGO
1. Wojewoda, do którego wniosek jest kierowany
ul. Marszałkowska 1, 00-001 Warszawa
2. Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej,
regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego
Fundacja "Promyk Nadziei"
3. Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej,
regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego
Fundacja
4. Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej,
regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego (adres, telefon, e-mail)
ul. Kwiatowa 23, 12-345 Miasto
123-456-789
5. Nazwa placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego
ośrodka preadopcyjnego
"Dom pod Dębem"
6. Adres placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego
ośrodka preadopcyjnego
ul. Słoneczna 15, 12-345 Wieś
7. Typ placówki opiekuńczo-wychowawczej
Socjalizacyjna
8. Liczba miejsc w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub
interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym, w tym liczba miejsc przewidzianych dla każdego typu placówki –
w przypadku placówki opiekuńczo-wychowawczej łączącej zadania różnych typów placówek
12
9. Opis warunków lokalowych
Budynek wolnostojący z ogrodem, dostosowany do potrzeb dzieci, posiada pokoje 2-3 osobowe z łazienkami, salę zabaw, jadalnię i kuchnię.
10. Opis organizacji pracy w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub
interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym
Placówka zapewnia całodobową opiekę, zajęcia edukacyjne, terapeutyczne i rekreacyjne. Działamy zgodnie z indywidualnymi planami rozwoju dla każdego dziecka.
11. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem
Fundacja "Promyk Nadziei" od 5 lat prowadzi działalność na rzecz dzieci z rodzin dysfunkcyjnych, organizując półkolonie, warsztaty i pomoc psychologiczną.
12. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej
placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym
Zatrudniamy pedagogów, psychologa, pracownika socjalnego i opiekunów z doświadczeniem w pracy z dziećmi.
13. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresie tworzenia i działalności placówki opiekuńczo-
-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego
imię i nazwisko Anna Kowalska
adres zamieszkania ul. Polna 12, 45-678 Olsztyn
numer PESEL*) 98765432109
numer telefonu w miejscu zamieszkania 222-333-444
numer telefonu komórkowego / e-mail osoby upoważnionej do składania wyjaśnień
555-666-777
14. Dane osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-
-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym
imię i nazwisko Jan Nowak
adres zamieszkania ul. Leśna 5, 10-200 Gdańsk
numer PESEL*) 87654321098
numer telefonu w miejscu zamieszkania 111-222-333
numer telefonu komórkowego osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną
placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym
444-555-666
15. Informacja o uzyskaniu opinii Rzecznika Praw Dziecka o zasadności utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej
typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-
-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego – w przypadku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a pkt 2
ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej**)
RPD/2023/123
16. Przewidywany wpływ utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub
specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka
preadopcyjnego na zwiększenie liczby miejsc w instytucjonalnej pieczy zastępczej na terenie odpowiednio danego
powiatu albo województwa
Zwiększenie liczby miejsc o 12 w powiecie olsztyńskim.
............................................ .......................................................
(miejscowość, data) Olsztyn, 24.10.2024 (podpis osoby składającej wniosek)
Załączniki
1) 6)
2) 7)
3) 8)
4) 9)
5) 10)
*) W przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
**) Opinię Rzecznika Praw Dziecka o zasadności utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyj-
nego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadop-
cyjnego dołącza się do niniejszego wniosku jako załącznik.
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo wychowawczej powinien zawierać wszelkie istotne informacje niezbędne do podjęcia decyzji przez organ administracji. Po złożeniu wniosku organ będzie analizował spełnienie warunków i wymagań prawnych dotyczących prowadzenia placówki opiekuńczej. Pozytywne rozpatrzenie wniosku skutkuje wydaniem zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczej.