Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej

Urząd Miasta /GminyBiuro Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowegoul. Kwiatowa 1, 00-001 Kwiatowe123-456-789, faks: 987-654-321adres e-mail: [email protected]

 

 

 

WNIOSEKO WYDANIE ZEZWOLENIANA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ

1. Wnioskodawca:

1. Imię i nazwisko lub nazwa organizatora:Jan Kowalski / Festiwalowe Sp. z o.o.Festiwalowe Sp. z o.o.

2. Adres do korespondencji:ul. Słoneczna 23, 12-345 Słoneczneul. Słoneczna 23, 12-345 Słoneczne

3. Siedziba organizatora:ul. Polna 4, 56-789 Polneul. Polna 4, 56-789 Polne

2. Informacje o organizowanej imprezie:

1. Nazwa planowanej imprezy:Letni Festiwal MuzycznyLetni Festiwal Muzyczny

2. Czas i miejsce planowanej imprezy (od momentu rozpoczęcia wpuszczania uczestników imprezy do chwili opuszczenia przez nich obiektu/terenu imprezy):15.07.2024 16:00 - 16.07.2024 02:00 Park Miejski, ul. Parkowa 1, 00-001 Kwiatowe15.07.2024 16:00 - 16.07.2024 02:00 Park Miejski, ul. Parkowa 1, 00-001 Kwiatowe

3. Charakter imprezy (masowa impreza artystyczno-rozrywkowa, masowa impreza sportowa, w tym mecz piłki nożnej):masowa impreza artystyczno-rozrywkowamasowa impreza artystyczno-rozrywkowa

4. Wstęp odpłatny TAK NIE

5. Program imprezy:16:00 - 18:00 Koncerty lokalnych zespołów18:00 - 20:00 Gwiazda wieczoru - Zespół "Fajni"20:00 - 02:00 DJ set16:00 - 18:00 Koncerty lokalnych zespołów18:00 - 20:00 Gwiazda wieczoru - Zespół "Fajni"20:00 - 02:00 DJ set

6. Informacja o liczbie miejsc dla osób w obiekcie lub na terenie, gdzie impreza masowa będzie organizowana50005000

7. Informacja o liczbie udostępnionych przez organizatora miejsc dla osób, które mogą być obecne na imprezie masowej (jeżeli organizator zamierza udostępnić na meczu piłki nożnej miejsca stojące – również o liczbie miejsc stojących):40004000

8. Informacja o ewentualnym uznaniu imprezy za imprezę masową o podwyższonym ryzyku:Nie dotyczyNie dotyczy

9. Informacja o rozmieszczeniu miejsc i czasie, w których będą sprzedawane, podawane lub spożywane napoje alkoholowe do 3,5%Wyznaczone stoisko gastronomiczne, przez cały czas trwania imprezy.Wyznaczone stoisko gastronomiczne, przez cały czas trwania imprezy.

10. Dane osoby reprezentującej organizatora w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa osób uczestniczących w imprezie masowej (kierownika do spraw bezpieczeństwa): Imię i nazwisko:Adam Nowaknumer 12345678901 (o ile został nadany)12345 numer i data wydania zaświadczenia o ukończeniu szkolenia dla kierowników do spraw bezpieczeństwa imprez masowych 09876 20.06.2023numer wpisu na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (w przypadku imprezy podwyższonego ryzyka)

Kwiatowe, dnia 15.05.2024, r. 2024,                                                          (czytelny podpis wnioskodawcy)

1a. Wnioskodawca

Telefon*: 555-444-333, faks*: 333-444-555, e-mail*: [email protected]

„*” – Dane nieobowiązkowe – wnioskodawca nie musi ich podawać, ale ich podanie może ułatwić kontakt z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.

 

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODYNA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie z art. 6 ust. 1 lit a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych, tj. adresu siedziby organizatora, numeru telefonu, faksu oraz adresu e-mail przez Burmistrza Miasta Kwiatowe, w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji związanych z postepowaniem oraz w celu realizacji zadań wskazanych w ustawie o bezpieczeństwie imprez masowych.

Kwiatowe, dnia 15.05.2024 r. 2024                                                          (czytelny podpis wnioskodawcy)

3. Do wniosku należy dołączyć:

1) oryginał opinii Komendanta Miejskiego Policji, właściwego dla miejsca przeprowadzania imprezy,2) oryginał opinii Komendanta Powiatowego Państwowej Straży Pożarnej,3) oryginał opinii Dyrektora Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego,4) oryginał opinii Państwowego Inspektora Sanitarnego,5) graficzny plan obiektu lub terenu, zawierający: − oznaczenie dróg dojścia i rozchodzenia się osób uczestniczących w imprezie masowej, dróg ewakuacyjnych i dróg dojazdowych dla pojazdów służb ratowniczych i Policji, − oznaczenie punktów pomocy medycznej, punktów czerpalnych wody do celów przeciwpożarowych oraz punktów informacyjnych, − oznaczenie lokalizacji hydrantów przeciwpożarowych, zaworów, przyłączy wody, gazu i energii elektrycznej oraz innych elementów mających wpływ na bezpieczeństwo użytkowników obiektu lub terenu, − informacje o rozmieszczeniu służb porządkowych oraz służb informacyjnych, rozmieszczeniu osób uczestniczących w imprezie masowej i ewentualnym rozdzieleniu ich według sektorów oraz o rozmieszczeniu punktów gastronomicznych i sanitariatów, − oznaczenie sektorów, na których podczas meczu piłki nożnej zostaną udostępnione miejsca stojące, jeżeli organizator zamierza udostępnić uczestnikom miejsca stojące, − oznaczenie miejsca, gdzie będzie sprzedawany, podawany i spożywany alkohol do 3,5%,6) regulamin obiektu (terenu), wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej,7) program i regulamin imprezy masowej, wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej,8) instrukcję postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu i w czasie imprezy masowej, opracowanej zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 sierpnia 2009 r. w sprawie zakresu instrukcji postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu i w czasie imprezy masowej (Dz. U. Nr 130, poz. 1071),9) terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub terminarz innych imprez masowych – w przypadku imprez masowych organizowanych cyklicznie,10) informację o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego,11) informację o liczbie, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służby porządkowej oraz służby informacyjnej,12) informację o osobie wyznaczonej na kierownika do spraw bezpieczeństwa, w następującym zakresie: Adam, Nowak, 12345678901 (o ile został nadany), 12345 i 20.06.2023 wydania zaświadczenia o ukończeniu szkolenia dla kierowników do spraw bezpieczeństwa imprez masowych, a w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka dodatkowo numer na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej,13) informację o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowej – w przypadku meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka,14) informację o zainstalowanych urządzeniach rejestrujących obraz i dźwięk,15) harmonogram udostępnienia obiektu lub terenu uczestnikom imprezy masowej oraz harmonogram opuszczenia obiektu lub terenu przez uczestników imprezy masowej, jeżeli regulamin imprezy masowej przewiduje zmienną liczbę osób w czasie jej trwania,16) polisę ubezpieczeniową – w przypadku imprezy, na który wstęp jest odpłatny (100000 zł gwarancyjna, zgodna z rozporządzeniem Ministra Finansów),17) informację o powiadomieniu Komendanta Głównego Żandarmerii Wojskowej w przypadku przeprowadzania imprezy masowej na terenie będącym w zarządzie jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej.

4. Uwagi:

1. Wniosek o wydanie zezwolenia wraz z załącznikami powinien zostać złożony w Biurze Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Urzędu Miasta/Gminy Kwiatowe najpóźniej na 30 dni przed planowaną imprezą.2. W tym samym terminie należy wystąpić do podmiotów wskazanych w części III w pkt 1–4 o opinie. Opinie muszą być dostarczone do Biura Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Urzędu Miasta/Gminy nie później niż na 14 dni przed planowaną imprezą masową.3. Zezwolenie wydawane jest nie później niż na 7 dni przed planowaną imprezą masową.4. Na podstawie ustawy 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2022 r. poz. 2142) za wydanie zezwolenia pobierana jest opłata skarbowa w wysokości 82 zł oraz w przypadku udzielenia pełnomocnictwa, opłata skarbowa w wysokości 17 zł od każdego stosunku pełnomocnictwa. Opłaty skarbowe wnosi się w kasie Urzędu Miasta/Gminy albo przelewem na numer rachunku bankowego Urzędu 12345678901234567890123456 (wpłaty z tytułu opłat skarbowych) – w tytule opłaty należy wpisać odpowiednio: „opłata skarbowa za wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej pn. Letni Festiwal Muzyczny w dniu 15.07.2024” oraz „opłata skarbowa za udzielenie pełnomocnictwa Jan/Jan Kowalski”.5. Organizator imprezy masowej dołącza do wniosku oryginał pełnomocnictwa do reprezentowania organizatora w przypadku jego reprezentowania przez pełnomocnika.6. Jeżeli w załączonej dokumentacji zawarte zostały dane osobowe innej osoby niż wskazane we wniosku, konieczne jest dołączenie oświadczenia tej osoby, w którym wyraża ona zgodę na przetwarzanie wskazanych danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) przez Burmistrza Miasta Kwiatowe w związku z prowadzeniem postępowania administracyjnego o wydanie zgody na przeprowadzenie imprezy masowej oraz w celu realizacji zadań wskazanych w ustawie o bezpieczeństwie imprez masowych. W innym przypadku dane te zostaną trwale usunięte z dokumentacji. Wzór oświadczenia można pobrać ze strony internetowej, na której opublikowany został niniejszy wniosek.7. Zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie zwalnia organizatora od uzyskania zgody zarządzającego terenem na jej zorganizowanie.8. Zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie zwalnia organizatora z obowiązku przestrzegania obowiązujących przepisów prawa, w tym dotyczących ochrony przed hałasem.