Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

24.07.2024, 24.07.2024 r.

Bud-Max Sp. z o.o.

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

555-123-456

ZID-2024/07/24

(Urząd Miasta Warszawa)

Wniosek

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

1. Dla celów Budowy parkingu

2. Lokalizacja:

Nr drogi i nazwa ul. Polna

kilometraż 12+500

strona prawa

miejscowość Warszawa

3. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego:

chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszo-rowerowych (m2)

25:

    1) jezdni do 50% szerokości (m2) 10

    2) jezdni pow. 50% szerokości – do całkowitego zajęcia jezdni (m2) 0

    3) zieleńca, poboczy (m2) 15

4. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od 01.08.2024 r. do 31.08.2024 r.

5. Umieszczenie w pasie drogowym urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami ruchu drogowego:

w pasie drogowym: Kontener socjalny – 10 m2

w obiekcie inżynierskim: - – 0 m2

6. Okres umieszczenia urządzenia od 01.08.2024 r. do 31.08.2024 r.

7. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego:

    1) przez rzut poziomy obiektu handlowego lub usługowego 0 m2

    2) przez rzut poziomy innych obiektów 0 m2

    3) tymczasowe stoiska handlowe 0 m 2

    4) reklamy 0 m2

8. Planowany okres zajęcia pasa drogowego od 01.08.2024 r. do 31.08.2024 r.

9. Odpowiedzialnym ze strony zajmującego pas drogowy jest Jan Kowalski

.................................

(podpis z podaniem imienia i nazwiska wnioskodawcy)

Załączniki:

- szczegółowy plan sytuacyjny zajmowanego odcinka drogi w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;

- pełnomocnictwo inwestora (jeżeli wnioskodawca nie jest inwestorem);

- oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym, lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej;

- harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadku etapowego prowadzenia robót;

- zatwierdzony projekt organizacji ruchu;

- ogólny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego, oraz informacje o sposobie zabezpieczenia robót.