Wniosek o wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
akt urodzenia, argumentacja, chora psychicznie, hospitalizacja, leczenie, matka, małoletnia, przedstawiciel ustawowy, szpital psychiatryczny, uzasadnienie, wniosek, załączniki, zaświadczenie lekarskie, zdolność do wyrażenia zgody, zgoda
Wniosek o wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jest dokumentem, który pacjent składa w celu dobrowolnego przyjęcia do placówki leczniczej w celu zdiagnozowania i leczenia zaburzeń psychicznych. Wniosek musi być poparty odpowiednimi badaniami i diagnozą lekarza psychiatry oraz zawierać zgodę pacjenta na hospitalizację oraz na wszelkie niezbędne procedury diagnostyczne i terapeutyczne.
24.05.2024, dnia 24.05.2024 r.
Sąd Rejonowy
w Warszawie
III Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawczyni: Anna Kowalska
zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-001)
ul. Floriańska Nr 12
Nr 98071201234
Uczestniczka postępowania: małoletnia Julia Kowalska
zam. w Krakowie (kod pocztowy 30-001)
ul. Floriańska Nr 12
Wniosek
o wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego
Wnoszę o:
wyrażenie zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego małoletniej Julii, urodzonej w dniu 15.03.2008 r. w Krakowie,
córki Jana i mojej.
Uzasadnienie
Jestem matką małoletniej Julii, urodzonej w dniu 15.03.2008 r. w Krakowie, córki Jana i mojej.
Dowód: odpis skrócony aktu urodzenia małoletniej.
Córka jest chora psychicznie. Stwierdzono wskazania do przyjęcia jej do szpitala psychiatrycznego. Jest ona zdolna do wyrażenia zgody na
przyjęcie do takiego szpitala.
Dowód: zaświadczenie lekarskie z dnia 10.05.2024 r.
Jako przedstawiciel ustawowy uczestniczki postępowania (ojciec małoletniej nie żyje) wyrażam zgodę na przyjęcie jej do szpitala
psychiatrycznego. Córka nie wyraża takiej zgody.
Wobec powyższego niniejszy wniosek jest uzasadniony.
Anna Kowalska
Załączniki:
odpis skrócony aktu urodzenia uczestniczki postępowania,
zaświadczenie lekarskie z dnia 10.05.2024 r.,
odpis wniosku i kserokopie załączników.
Podsumowując, zgoda na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego jest istotnym dokumentem, który stanowi podstawę dla leczenia pacjenta w warunkach stacjonarnych. Decyzja o złożeniu wniosku powinna być starannie przemyślana i oparta na zaleceniach lekarza psychiatry. Pacjent powinien być świadomy konsekwencji związanych z hospitalizacją oraz mieć możliwość zadawania pytań i uzyskiwania informacji na temat planowanego leczenia.