Wniosek o zobowiązanie do opuszczenia mieszkania i zakaz zbliżania się

ul. Kwiatowa 12, 30-123 Kraków, dnia 15.03.2024 r.

Sąd Rejonowy w Krakowie

II Wydział Cywilny

ul. Przy Rondzie 7, 30-001 Kraków

Wnioskodawczyni: Anna Kowalska

85031201234

7543219876

zam.: ul. Kwiatowa 12, 30-123 Kraków

Uczestnik: Jan Nowak

70112512345

9876543210

zam.: ul. Kwiatowa 12, 30-123 Kraków

Wniosek wolny od opłaty

(art. 96 ust. 1 pkt 15 KSCU)

Wniosek

o zobowiązanie osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego

bezpośredniego otoczenia oraz zakazanie zbliżania się do mieszkania

i jego bezpośredniego otoczenia z wnioskiem o przyznanie pełnomocnika z urzędu

Na podstawie art. 11a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1249) wnoszę o:

1) zobowiązanie uczestnika jako osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania nr 5, położonego w Krakowie przy ul. Kwiatowej 12 i jego bezpośredniego otoczenia, tj. obszaru położonego w promieniu 50 m od budynku;

2) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia w promieniu 50 m od budynku;

3) przyznanie pełnomocnika w urzędu, ponieważ nie jestem w stanie ponieść kosztów pełnomocnika z wyboru bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i mojej rodziny. W załączeniu oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania wnioskodawczyni.

Na zasadzie art. 511 § 1 w zw. z art. 187 § 1 pkt 3 KPC oświadczam, że przedsądowe próby rozwiązania sporu nie przyniosły oczekiwanych rezultatów.

Uzasadnienie

Wnioskodawczyni zamieszkuje z uczestnikiem w lokalu mieszkalnym nr 5, położonym w Krakowie przy ul. Kwiatowej 12. Od 10 lat pozostają oni w konkubinacie, z którego pochodzi małoletni syn Adam Nowak, ur. 12.05.2015 r. Początkowo związek układał się harmonijnie. Jednak przed 5 laty uczestnik uległ wypadkowi komunikacyjnemu. Czekał na autobus, gdy potrącił go motocyklista, który po pijanemu wjechał na chodnik przy przystanku. W wyniku wypadku uczestnik doznał poważnego urazu głowy ze stłuczeniem mózgu włącznie. Przez 3 miesiące pozostawał w śpiączce farmakologicznej. Po wybudzeniu już nie odzyskał dawnej równowagi psychicznej ani emocjonalnej. Całkowicie zmienił mu się charakter. Stał się nerwowy, zaczął nadużywać alkoholu. Po pijanemu stawał się agresywny. Za przestępstwo z art. 207 § 1 KK otrzymał 1 rok pozbawienia wolności w zawieszeniu na 3 lata i dozór kuratora. Wyrok jest prawomocny. Zachowanie uczestnika nie uległo jednak poprawie. Wczoraj w urodziny synka wywołał kolejną karczemną awanturę. Wnioskodawczyni boi się o życie swoje i dziecka.

W świetle powyższego proszę jak w petitum wniosku.

Anna Kowalska

Załączniki:

– dokumentacja medyczna z powypadkowego leczenia uczestnika;

– wyrok karny ze stwierdzeniem prawomocności;

– oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania wnioskodawczyni;

– odpisy wniosku i załączników: dla uczestnika i prokuratora.