Wniosek o zobowiązanie do opuszczenia mieszkania i zakaz zbliżania się

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 lipca 2015 r. (poz. 1005)

WZÓR

UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

Wniosek o zobowiązanie osoby stosującej przemoc Data wpływu

(wypełnia sąd)

w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazanie zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia

Pouczenie

1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.

2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.

3. Do wniosku należy dołączyć załączniki w oryginale lub odpisie dla sądu oraz odpisy wniosku i załączników dla osób uczestniczących w sprawie.

4. W przypadku gdy treść nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do wniosku treścią należy złożyć podpis.

1. Sąd rejonowy, do którego jest składany wniosek

2. Wnioskodawca

2.1. Imię i nazwisko: Anna Kowalska

2.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej): ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 555-123-456

2.3. Numer PESEL, jeżeli został nadany: 98765432109

2.4. Adres wnioskodawcy do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2:

3. Przedstawiciel ustawowy wnioskodawcy Pełnomocnik wnioskodawcy (należy zaznaczyć właściwe okienko, gdy wniosek składa przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik wnioskodawcy)

3.1. Imię i nazwisko:

3.2. Adres do doręczeń w przypadku wyznaczenia przedstawiciela ustawowego, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2 lub 2.4 (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej):

4. Uczestnik (dane osoby, której dotyczy wniosek)

4.1. Imię i nazwisko: Jan Nowak

4.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej): ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 777-888-999

4.3. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 89012345678

5. Wniosek i uzasadnienie

5.1. Wniosek

Wnoszę o

(jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie jedynie w zakresie zobowiązania lub jedynie w zakresie zakazu, niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.

5.1.1. Oznaczenie mieszkania 5.1.2. Oznaczenie bezpośredniego otoczenia (należy wpisać adres, którego mają dotyczyć zobowiązanie lub zakaz): ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa (należy wskazać w sposób opisowy otoczenie, którego mają dotyczyć zobowiązanie lub zakaz, przez wskazanie obszaru lub odległości, które uczestnik będzie zobowiązany zachować): 100 metrów

5.2. Uzasadnienie

5.2.1. W chwili składania wniosku (niepotrzebny punkt z czterech wskazanych poniżej należy skreślić):

1) wnioskodawca i uczestnik zamieszkują razem pod adresem wskazanym w rubryce 5.1.1 niniejszego wniosku;

2) uczestnik opuścił wskazane mieszkanie, a wnioskodawca w nim zamieszkuje;

3) wnioskodawca opuścił wskazane mieszkanie, a uczestnik w nim zamieszkuje;

4) uczestnik okresowo lub nieregularnie przebywa we wskazanym mieszkaniu, a wnioskodawca w nim zamieszkuje.

W mieszkaniu tym zamieszkują także (wskazać imię i nazwisko oraz wiek w przypadku osób małoletnich): Jan Kowalski, 10 lat

5.2.2. Postępowanie uczestnika czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie (należy opisać zachowanie uczestnika, które czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie, dodatkowo jeżeli w związku z niewłaściwym zachowaniem uczestnika były podejmowane interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej, należy je wskazać):