Wniosek o zwrot kosztów przejazdu

P………………..

Członek Gminnej Rady Seniorów Gminy Długołęka

ul. Kwiatowa 12, 55-095 Długołęka

…………………………………..

2023-10-26 dnia 2023-10-26

Urząd Gminy

ul. Główna 1, 55-095 Długołęka

………………………………..

WNIOSEK

- o zwrot kosztów przejazdu w związku z posiedzeniem Gminnej Rady Seniorów

Gminy Długołęka

Na podstawie art. 5c ust. 4a i ust. 5a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 40 ze zm.) w zw. z § 5 uchwały Rady Gminy Nr 12/2023 z dnia 2023-03-15 w sprawie utworzenia Gminnej Rady Seniorów Gminy Długołęka oraz nadania statutu - składam wniosek o zwrot kosztów przejazdu na trasie z ul. Kwiatowa 12, 55-095 Długołęka do ul. Główna 1, 55-095 Długołęka w dniu 2023-10-26

Przejazd odbył się za pomocą:

- środków komunikacji zbiorowej …………

- pojazdu samochodowego X………………..

Łączny koszt przejazdu wyniósł: 25.50 PLN

- w przypadku środków komunikacji zbiorowej …………

- w przypadku pojazdu samochodowego 25.50 PLN (stawka maksymalna - ustalona na podstawie przepisów rozporządzenia z dnia 25 marca 2002 r. Ministra Infrastruktury w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy; Dz.U. Nr 27, poz. 271 ze zm.)

Rachunki potwierdzające koszt przejazdu (np. bilet, paragon, faktura itp.)

Załącznik nr 1

Zwrot kosztów należy przekazać na rachunek bankowy 12345678901234567890123456

Przedmiotowy wniosek ma uzasadnienie zasadniczo w ww. przepisie art. 5c ust. 4a ustawy o samorządzie gminnym, gdzie postanowiono, że - członkowi gminnej rady seniorów biorącemu udział w posiedzeniach gminnej rady seniorów lub w zorganizowanym wydarzeniu, na którym reprezentuje on gminną radę seniorów, mogą być zwracane, na jego wniosek, poniesione koszty, w tym koszty przejazdu na terenie kraju związane z udziałem w posiedzeniu gminnej rady seniorów lub w zorganizowanym wydarzeniu, na którym reprezentuje on gminną radę seniorów, na podstawie dokumentów, w szczególności rachunków, faktur lub biletów, potwierdzających poniesione wydatki lub informacji o wysokości poniesionych kosztów przejazdu samochodem. Z kolei w ramach statutu Gminnej Rady Seniorów Gminy Długołęka uregulowano sposób ubiegania się o zwrot kosztów w podanym wyżej zakresie, w tym niezbędne dane podawane we wniosku, co ma normatywne uzasadnienie w przepisie art. 5c ust. 5a ww. ustawy o samorządzie gminnym, z którego wynika, że jeżeli rada gminy zadecydowała o zwracaniu kosztów, o których mowa w ust. 4a, w statucie, o którym mowa w ust. 5, określa się zasady zwrotu tych kosztów, w tym ich maksymalną wysokość podlegającą zwrotowi.

2023-10-26, Jan Kowalski

………………………….

Poniższą część wypełnia – Przewodniczący Gminnej Rady Seniorów Gminy/osoba upoważniona

Potwierdzam udział Jan Kowalski w posiedzeniu Gminnej Rady Seniorów Gminy odbytego w dniu 2023-10-26

2023-10-27, Anna Nowak

…………………………….