Wyciąg z orzeczenia ugody sądowej w sprawie zobowiązań alimentacyjnych

WYCIĄG Z ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH OBJĘTEGO(-EJ) POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI

(art. 28 i art. 75 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (1))

UWAGA

Wydawane przez sąd pochodzenia

Wydawane jeśli orzeczenie lub ugoda sądowa są wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia

Proszę wskazać informacje wskazane w orzeczeniu lub ugodzie sądowej lub które podano do wiadomości sądu pochodzenia

1. Rodzaj dokumentu:

X orzeczenie ugoda sądowa

Data i numer referencyjny: 2023-10-26, Sygn. akt I ACa 123/23

2. Sąd pochodzenia

2.1. Nazwa: Sąd Okręgowy w Warszawie

2.2. Adres:

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Marszałkowska 86

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-517 Warszawa

2.2.3. Państwo członkowskie

Polska

2.3. Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: (22) 123-45-67

3. Powód (powodowie) (*) (**)

3.1. Osoba A

3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Anna Kowalska

3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 15/03/1985, Warszawa

(1) Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1. (*) Jeśli strony nie zostały w orzeczeniu lub ugodzie sądowej określone jako powód ani pozwany, należy wskazać dowolną stronę jako powoda lub pozwanego. (**) Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech powodów lub trzech pozwanych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 98031501234

3.1.4. Adres:

3.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Kwiatowa 12/3

3.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 02-567 Warszawa

3.1.4.3. Państwo: Polska

3.1.5. Osoba ta

3.1.5.1. uzyskała pomoc prawną

X tak nie

3.1.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:

tak X nie

3.1.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

tak X nie

3.2. Osoba B

3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): Jan Nowak

3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 01/01/1980 Kraków

3.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 80010112345

3.2.4. Adres:

3.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Słoneczna 5

3.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 30-001 Kraków

3.2.4.3. Państwo: Polska

3.2.5. Osoba ta

3.2.5.1. uzyskała pomoc prawną

tak nie

3.2.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:

tak nie

3.2.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

tak nie

3.3. Osoba C

3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): Maria Wiśniewska

3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 12/05/1990 Wrocław

3.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 90051223456

3.3.4. Adres:

3.3.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Zielona 7/8

3.3.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 50-234 Wrocław

3.3.4.3. Państwo: Polska

3.3.5. Osoba ta

3.3.5.1. uzyskała pomoc prawną

tak nie

3.3.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:

tak nie

3.3.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

tak nie

4. Pozwany (pozwani) (*) (**)

4.1. Osoba A

4.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Piotr Malinowski

4.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 20/08/1982, Poznań

4.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 82082034567

4.1.4. Adres:

4.1.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Polna 1

4.1.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 60-123 Poznań

4.1.4.3. Państwo: Polska

(*) Jeśli strony nie zostały w orzeczeniu lub ugodzie sądowej określone jako powód ani pozwany, należy wskazać dowolną stronę jako powoda lub pozwanego. (**) Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech powodów lub trzech pozwanych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

4.1.5. Osoba ta

4.1.5.1. uzyskała pomoc prawną

X tak nie

4.1.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:

tak X nie

4.1.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

tak X nie

4.2. Osoba B

4.2.1. Nazwisko i imię (imiona): Katarzyna Zielińska

4.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 05/02/1988 Gdańsk

4.2.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 88020545678

4.2.4. Adres:

4.2.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Morska 10

4.2.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 80-001 Gdańsk

4.2.4.3. Państwo: Polska

4.2.5. Osoba ta

4.2.5.1. uzyskała pomoc prawną

tak nie

4.2.5.2. została zwolnienia z kosztów i wydatków:

tak nie

4.2.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

tak nie

4.3. Osoba C

4.3.1. Nazwisko i imię (imiona): Tomasz Kamiński

4.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 18/09/1992 Łódź

4.3.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: 92091856789

4.3.4. Adres:

4.3.4.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Piłsudskiego 2

4.3.4.2. Miejscowość i kod pocztowy: 90-001 Łódź

4.3.4.3. Państwo: Polska

4.3.5. Osoba ta

4.3.5.1. uzyskała pomoc prawna

tak nie

4.3.5.2. została zwolniona z kosztów i wydatków:

tak nie

4.3.5.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

tak nie

5. Treść orzeczenia/ugody sądowej

5.1. Waluta:

PLN

5.2. Alimenty (*)

5.2.1. Alimenty A:

5.2.1.1. Alimenty są płatne

przez Piotra Malinowskiego

na rzecz Anny Kowalskiej

Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:

Jan Kowalski

5.2.1.2. Kwota płatna jednorazowo

w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:

01/01/2023 do 31/12/2023

((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)

termin płatności: 31/01/2024 (dd/mm/rrrr)

Kwota: 10000 zł

(*) Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech wierzytelności alimentacyjnych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

5.2.1.3. Kwota płatna w ratach

Termin płatności Kwota 15/01/2024 500 zł

5.2.1.4. X Kwota wpłacana okresowo

raz na tydzień raz na miesiąc inne (określić okres):

miesięcznie Kwota: 1500 zł Od dnia: 01/02/2024 (dd/mm/rrrr) dzień/termin płatności: 15 w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):

ukończenia 18 roku życia przez dziecko

Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:

wg wskaźnika inflacji

Indeksacja stosowana od dnia: 01/01/2025 (dd/mm/rrrr)

5.2.1.5. Kwota należna za poprzednie okresy

Okres, za który należy przekazać dane: 01/01/2022 ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr)) do 31/12/2022

Kwota: 5000 zł

Warunki płatności: jednorazowo

5.2.1.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)

Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: 10%

Odsetki należne od dnia: 01/01/2023 (dd/mm/rrrr)

5.2.1.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): ubezpieczenie zdrowotne

5.2.1.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): opłacanie zajęć dodatkowych

5.2.2. Alimenty B:

5.2.2.1. Alimenty są płatne

przez Katarzynę Zielińską

na rzecz Jana Nowaka

Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:

Maria Nowak

5.2.2.2. Kwota płatna jednorazowo

w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:

01/05/2023 do 31/05/2023

((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)

termin płatności: 30/06/2023 (dd/mm/rrrr)

Kwota: 2000 zł

5.2.2.3. Kwota płatna w ratach

Termin płatności Kwota 10/07/2023 1000 zł

5.2.2.4. Kwota płatna okresowo

raz na tydzień raz na miesiąc inne (określić okres):

kwartalnie Kwota: 3000 zł Od dnia: 01/07/2023 (dd/mm/rrrr) dzień/termin płatności: 10 w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia): 31/12/2024

Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: wg wskaźnika inflacji

Indeksacja stosowana od dnia: 01/01/2024 (dd/mm/rrrr)

5.2.2.5. Kwota należna za poprzednie okresy

Okres, za który należy przekazać dane: 01/01/2022 ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr)) do 31/12/2022

Kwota: 1000 zł

Warunki płatności: w dwóch ratach

5.2.2.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)

Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: 5%

Odsetki należne od dnia: 01/01/2023 (dd/mm/rrrr)

5.2.2.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): zakup podręczników szkolnych

5.2.2.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): opłacanie wycieczek szkolnych

5.2.3. Alimenty C:

5.2.3.1. Alimenty są płatne

przez Tomasza Kamińskiego

na rzecz Marii Wiśniewskiej

Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:

Piotr Wiśniewski

5.2.3.2. Kwota płatna jednorazowo

w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:

01/03/2023 do 31/03/2023

((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)

termin płatności: 30/04/2023 (dd/mm/rrrr)

Kwota: 3000 zł

5.2.3.3. Kwota płatna w ratach

Termin płatności Kwota 15/05/2023 1500 zł

5.2.3.4. Kwota płatna okresowo

raz na tydzień raz na miesiąc inne (określić okres):

półrocznie Kwota: 6000 zł Od dnia: 01/06/2023 (dd/mm/rrrr) dzień/termin płatności: 15 w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):

ukończenia studiów przez dziecko

Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: wg wskaźnika inflacji

Indeksacja stosowana od dnia: 01/01/2024 (dd/mm/rrrr)

5.2.3.5. Kwota należna za poprzednie okresy

Okres, za który należy przekazać dane: 01/01/2022 ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr)) do 31/12/2022

Kwota: 2000 zł

Warunki płatności: w czterech ratach

5.2.3.6. Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)

Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: 7%

Odsetki należne od dnia: 01/01/2023 (dd/mm/rrrr)

5.2.3.7. Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): opłacanie mieszkania

5.2.3.8. Inne formy płatności (proszę wskazać): pokrywanie kosztów leczenia

5.3. Koszty i wydatki

W orzeczeniu/ugodzie sądowej przewidziano, że

Piotr Malinowski

zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości 500 zł

na rzecz Anny Kowalskiej

W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: 0

Sporządzono w: Warszawie dnia 27/10/2023 (dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć sądu pochodzenia:

[podpis]