Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

Prawo: praca
Kategoria: zgłoszenie
Klucze: choroba zawodowa, dokumentacja medyczna, miejsce zatrudnienia, rodzaj pracy, uzasadnienie, zgłoszenie podejrzenia

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej jest ważnym dokumentem służącym do zgłoszenia podejrzenia wystąpienia choroby związanej z wykonywaną pracą. Dokument ten zawiera informacje dotyczące pracownika, jego stanowiska, podejrzanego schorzenia oraz okoliczności, w których do niego doszło. Zgłoszenie to jest kluczowe dla rozpatrzenia sprawy przez służby medyczne i ewentualne skierowanie pracownika na badania.

pieczęć zgłaszającegopodejrzenie choroby zawodowej

Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny*)Okręgowy Inspektor Pracy*)w Warszawie, ul. Marszałkowska 100

Jan Kowalski data urodzenia 12.03.1980

ul. Kwiatowa 15, 00-001 Warszawa numer ewidencyjny 80031201234

Aktualne zatrudnienie (ABC Sp. z o.o., ul. Polna 20, 00-002 Warszawa, 123456789) ...............................................................................................................................................................................................rencista – emeryt – bezrobotny*)

Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzeniachoroby zawodowej (XYZ S.A., ul. Słoneczna 30, 00-003 Warszawa, 987654321) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Stanowisko i rodzaj pracy Operator maszyn

Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie Przewlekłe zapalenie oskrzeli wywołane przez substancje drażniące....................................................................................................................................................................

Pozycja w wykazie chorób zawodowych 12

Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowejKontakt z pyłami i substancjami drażniącymi........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

01.01.2020 - 31.12.2022 narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej01.01.2020 - 31.12.2022

Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowejDługotrwała praca w warunkach narażenia na pyły i substancje drażniące w zakładzie XYZ S.A.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Data 20.10.2023 Jan Kowalski (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)

*)Niepotrzebne skreślić

Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej jest istotnym dowodem potwierdzającym podejrzenie związku między wykonywaną pracą a wystąpieniem choroby. Dzięki kompletnym informacjom zawartym w dokumencie, możliwe jest podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych oraz wsparcie dla pracownika w przypadku diagnozy potwierdzającej związek choroby z warunkami pracy.