Deklaracja przewozu zamkniętego źródła promieniotwórczego

DEKLARACJA PRZEWOZU ZAMKNIĘTEGO ŹRÓDŁA PROMIENIOTWÓRCZEGO

DECLARATION OF SHIPMENT OF THE SEALED RADIOACTIVE SOURCE

Odbiorca zamkniętych źródeł promieniotwórczych wypełnia punkty od 1 do 5 i przekazuje niniejszą deklarację do właści- wej władzy w swoim kraju.

The consignee of sealed radioactive sources must complete sections 1 to 5 and send this declaration to the competent authority in his country.

Właściwa władza w kraju odbiorcy wypełnia punkt 6 i zwraca niniejszą deklarację odbiorcy.

The competent authority of the consignee country must fill in section 6 and return this declaration to the consignee.

Następnie, przed wysyłką zamkniętych źródeł promieniotwórczych, odbiorca przesyła niniejszą deklarację do dostawcy tych źródeł w kraju dostawcy.

Then, the consignee must send this declaration to the holder in the forwarding country prior to the shipment of the sealed sources.

Wszystkie punkty niniejszej deklaracji muszą zostać wypełnione, a odpowiednie kratki zakreślone.

All sections of this declaration must be completed and boxes ticked where appropriate.

1. NINIEJSZA DEKLARACJA DOTYCZY: Niniejsza deklaracja jest ważna do chwili realizacji prze- wozu, o ile punkt 6 nie stanowi inaczej

THIS DECLARATION CONCERNS: /This declaration is valid until the shipment is completed unless otherwise stated in section 6

JEDNEGO PRZEWOZU

SINGLE SHIPMENT

oczekiwana data przewozu (jeżeli jest znana):

expected date of shipment (if available): 2024-03-15

2. ADRES DOCELOWY ŹRÓDŁA (ŹRÓDEŁ)

DESTINATION OF THE SOURCE(S)

Nazwa odbiorcy/Name of consignee: Elektro-Med Sp. z o.o.

Osoba upoważniona do kontaktów Pan/Pani/Contact person Mr./Ms: Jan Kowalski

Adres/Address: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Tel./Tel.: +48 123 456 789 Faks/Fax: +48 987 654 321

Poczta elektroniczna/e-mail: [email protected]

3. DOSTAWCA ŹRÓDŁA (ŹRÓDEŁ) W KRAJU WYSYŁAJĄCYM

HOLDER OF THE SOURCE(S) IN THE FORWARDING COUNTRY

Nazwa dostawcy/Name of holder: Isotopes Inc.

Osoba upoważniona do kontaktów Pan/Pani/Contact person Mr./Ms: Anna Nowak

Adres/Address: 123 Main Street, Anytown, USA

Tel./Tel.: +1 555 123 4567 Faks/Fax: +1 555 765 4321

Poczta elektroniczna/e-mail: [email protected]

4. OPIS PRZEWOŻONEGO ŹRÓDŁA (PRZEWOŻONYCH ŹRÓDEŁ)

DESCRIPTION OF THE SOURCE(S) INVOLVED IN THE SHIPMENT

Izotop promieniotwórczy (izotopy promienio- twórcze) /Radionuclide(s) Kobalt-60

Maksymalna aktywność pojedynczego źródła (MBq) /Maximum activity of individual source (MBq) 100

Liczba źródeł /Number of sources 2

Jeżeli zamknięte źródło (źródła) jest (są) zainstalowane w urządzeniu/przyrządzie/sprzęcie, to należy podać krótki opis tego urządzenia/przyrządu/sprzętu*: If sealed source(s) is (are) mounted in a machinery/device/equipment, short description of the machin- ery/device/equipment should be given*: Aparat do radioterapii GammaMed 5000

Podać (jeżeli to możliwe i wymagane przez właściwą władzę): Indicate (if available and requested by the competent authority): krajową lub międzynarodową normę techniczną, której wymagania spełnia (spełniają) zamknięte źródło (źródła) oraz numer świadectwa*: national or international technical standard with which the sealed source(s) complies(y) and certificate number*: ISO 2919:2012 / Certyfikat nr 12345

datę wygaśnięcia ważności świadectwa: date of expiry of certificate: 2025-03-15

nazwę producenta i pozycję katalogową: name of manufacturer and catalogue reference: MedTech Solutions / GM5000

5. DEKLARACJA OSOBY UPOWAŻNIONEJ LUB ODPOWIEDZIALNEJ

DECLARATION OF AUTHORIZED OR RESPONSIBLE PERSON

Ja, odbiorca, niniejszym oświadczam, że informacja podana w niniejszej deklaracji jest prawdziwa. I, the consignee, hereby certify that the information provided in this declaration is correct.

Ja, odbiorca, niniejszym oświadczam, że uzyskałem zezwolenie na wykonywanie działalności ze źródłem (źródłami), zgłosiłem tą działalność lub powiadomiłem o jej wykonywaniu, co upoważnia mnie do otrzymania źródła (źródeł) opisanego (opisanych) w niniejszej deklaracji. I, the consignee, hereby certify that I got permission to carry out activities with a source (s), I reported this activity or notified its performance, which entitles me to receive the source (s) described in this declaration.

Numer zezwolenia lub decyzji o przyjęciu zgłoszenia, lub data powiadomienia: The number of the permit or decision on acceptance of the application, or the date of the notification: ZEZ-001/2023

Ja, odbiorca, niniejszym oświadczam, że spełniam wszystkie stosowne wymagania krajowe, odnoszące się do bezpiecznego przechowywania, wykorzystywania i przekazania jako odpad źródła (źródeł) opisanego (opisanych) w niniejszej deklaracji. I, the consignee, hereby certify that I comply with all the relevant national requirements, such as those relating to the safe storage, use or disposal of source(s) described in this declaration.

Nazwisko/Name: Kowalski Podpis/Signature: [podpis]

Data/Date: 2024-03-01

6. POTWIERDZENIE PRZEZ WŁAŚCIWĄ WŁADZĘ KRAJU ODBIORCY, ŻE ZAPOZNAŁA SIĘ Z NINIEJSZĄ DEKLARACJĄ

CONFIRMATION BY THE COMPETENT AUTHORITY OF THE CONSIGNEE COUNTRY THAT IT HAS TAKEN NOTE OF THIS DECLARATION

Pieczęć/Stamp: [pieczęć]

Nazwa właściwej władzy/Name of the competent authority: Państwowa Agencja Atomistyki

Adres/Address: ul. Atomowa 1, 00-002 Warszawa

Tel./Tel.: +48 222 333 444

Faks/Fax: +48 444 555 666

Poczta elektroniczna/e-mail: [email protected]

Data/Date: 2024-03-05

Niniejsza deklaracja jest ważna do**/This declaration is valid until**: 2024-03-15

7. POTWIERDZENIE PRZEZ SŁUŻBĘ CELNO-SKARBOWĄ PRZYWOZU/WYWOZU CUSTOMS SERVICE OF POLAND CONFIRMATION OF IMPORT/EXPORT

Liczba źródeł/Number of Sources 2 Data/Date 2024-03-10 Pieczęć/Stamp [pieczęć]

* Należy podać w języku polskim i angielskim.

Must be given in Polish and English language.

** Odnośnie do terminu ważności deklaracji, patrz również punkt 1 na stronie 1.

Please see too section 1, page 1, for the guidance on the length of time declaration is valid.