Deklaracja wyboru świadczeniodawcy KAOS

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z Cukrzyca typu 2

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami I. Dane osobowe 1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorca) Kod Oddziału NFZ2

02

1234567890

Kowalski

Jan                                                             98765432109 - -

Nowak                                     M 12.03.1980

Adres zamieszkania

ul. Kwiatowa                                           12

80-123                       Gdańsk

Gdańsk                                               555-444-333

Adres do korespondencji (o ile adres zamieszkania jest inny)

ul. Polna                                           24

80-234                       Gdynia                                  777-888-999

Sopot                                               111-222-333

2. Dane osoby dokonującej wyboru reprezentującej świadczeniobiorcę:1

Wiśniewska                                      Anna

12345678901                                  - - 24.05.1975

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Przychodnia Zdrowia "Eskulap" oddział wojewódzki Narodowego Funduszu zdrowia z siedzibą w Gdańsku przy ul. Marynarki Polskiej 123 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

III.Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z Cukrzyca typu 2 1. Deklaruję wybór:

Przychodnia Zdrowia "Eskulap" po raz pierwszy

2. Jest to wybór świadczeniodawcy dokonywany w roku bieżącym: po raz kolejny

24.10.2023            .............................. ..............................

12345/2023 Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

IV.Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z Cukrzyca typu 2

15.11.2023            .............................. ..............................

67890/2023 Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

Objaśnienia: 1 wypełnić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnione w CZĘŚCI I.1 są inne niż dane wymagane w CZĘŚCI I.2 2 wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Określając kod OW NFZ - należy podać kod Oddziału właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy) 3 właściwe zakreślić znakiem ,,X" 4 pieczęć lub nadruk lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON P O U C Z E N I E Informacja dla wypełniającego deklarację

1. Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną (KAOS) w danej dziedzinie. 2. Złożenie deklaracji do kolejnego świadczeniodawcy realizującego KAOS automatycznie unieważnia poprzedni wybór. 3. Świadczeniobiorca pozostający pod opieką w ramach KAOS nie może korzystać z porad w poradni specjalistycznej w tej samej dziedzinie.

Objaśnienie sposobu wypełniania CZĘŚCI I. deklaracji wyboru 01 – Dolnośląski 06 – Małopolski 11 – Pomorski 02 – Kujawsko-Pomorski 07 – Mazowiecki 12 – Śląski 03 – Lubelski 08 – Opolski 13 – Świętokrzyski 04 – Lubuski 09 – Podkarpacki 14 – Warmińsko-Mazurski 05 – Łódzki 10 – Podlaski 15 – Wielkopolski 16 – Zachodniopomorski CZĘŚĆ I. 2. Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonują osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymi opiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.