Deklaracja wyboru świadczeniodawcy KAOS

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z Cukrzyca

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami

I. Dane osobowe

1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorca) Kod Oddziału NFZ2

123456789

Kowalski

Jan 98765432101

- -

Kowalski M 12.03.1980

Adres zamieszkania

ul. Kwiatowa 12

-

00-001 Warszawa

Warszawa 123456789

Adres do korespondencji (o ile adres zamieszkania jest inny)

ul. Polna 23

-

01-001 Kraków 987654321

Kraków 987654321

2. Dane osoby dokonującej wyboru reprezentującej świadczeniobiorcę:1

Nowak Anna

- -

12345678901 01.05.1975

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Przychodnia Zdrowia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu zdrowia z siedzibą w Warszawa przy ul. Marszałkowska 1 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniach a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

III.Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z Cukrzyca

1. Deklaruję wybór:

Centrum Medyczne "Zdrowie"

po raz pierwszy

2. Jest to wybór świadczeniodawcy dokonywany w roku bieżącym: po raz kolejny

- -

24.10.2023 Jan Kowalski Anna Nowak

1234567890 Centrum Medyczne "Zdrowie"

IV.Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną nad Pacjentem z Cukrzyca

- -

24.10.2023 Jan Kowalski Anna Nowak

1234567890 Centrum Medyczne "Zdrowie"

Objaśnienia:

1 wypełnić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnione w CZĘŚCI I.1 są inne niż dane wymagane w CZĘŚCI I.2

2 wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Określając kod OW NFZ - należy podać kod Oddziału właściwego ze względu na siedzibę świadczeniodawcy)

3 właściwe zakreślić znakiem ,,X"

4 pieczęć lub nadruk lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, 1234567890, 0987654321

P O U C Z E N I E Informacja dla wypełniającego deklarację

1. Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną (KAOS) w danej dziedzinie.

2. Złożenie deklaracji do kolejnego świadczeniodawcy realizującego KAOS automatycznie unieważnia poprzedni wybór.

3. Świadczeniobiorca pozostający pod opieką w ramach KAOS nie może korzystać z porad w poradni specjalistycznej w tej samej dziedzinie.

Objaśnienie sposobu wypełniania CZĘŚCI I. deklaracji wyboru 01 – Dolnośląski 06 – Małopolski 11 – Pomorski 02 – Kujawsko-Pomorski 07 – Mazowiecki 12 – Śląski 03 – Lubelski 08 – Opolski 13 – Świętokrzyski 04 – Lubuski 09 – Podkarpacki 14 – Warmińsko-Mazurski 05 – Łódzki 10 – Podlaski 15 – Wielkopolski 16 – Zachodniopomorski

CZĘŚĆ I. 2. Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonują osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymi opiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.