Deklaracja wyboru świadczeniodawcy KAOS

Deklaracja wyboruświadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistycznąnad Pacjentem z Cukrzycą

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami

I. Dane osobowe

1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorca) Kod Oddziału NFZ2

(Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego lub Poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeńzdrowotnych z ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej )

Kowalski

Jan 98765432109

Kowalski M 12.03.1980

Adres zamieszkania

ul. Kwiatowa 12

80-123 Gdańsk

Gdańsk 555-444-333

Adres do korespondencji (o ile adres zamieszkania jest inny)

ul. Polna 23

80-234 Sopot 666-777-888

Sopot 777-888-999

2. Dane osoby dokonującej wyboru reprezentującej świadczeniobiorcę:1

Nowak Anna

12345678901 01.05.1975

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznymoraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że moje dane osobowe zbierane przez Przychodnia Zdrowiaoddział wojewódzki Narodowego Funduszu zdrowia z siedzibą w Gdańsku przyul. Długa 12 są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy o świadczeniacha także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będąudostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

Strona 1 z 2

III.Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistycznąnad Pacjentem z Cukrzycą

1. Deklaruję wybór:

Przychodnia Zdrowiapo raz pierwszy

2. Jest to wybór świadczeniodawcy dokonywany w roku bieżącym: po raz kolejny

24.05.2024 podpis podpis

12345/2024 Przychodnia Zdrowia

IV.Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistycznąnad Pacjentem z Cukrzycą

01.01.2023 podpis podpis

98765/2023 Inna Przychodnia

Objaśnienia:

1wypełnić w przypadku gdy dane osobowe wyszczególnione w CZĘŚCI I.1 są inne niż dane wymagane w CZĘŚCI I.2

2wypełnić w przypadku dokonania wyboru. Określając kod OW NFZ - należy podać kod Oddziału właściwego ze względu nasiedzibę świadczeniodawcy)

3właściwe zakreślić znakiem ,,X"

P O U C Z E N I EInformacja dla wypełniającego deklarację

1. Możliwe jest wybranie tylko jednego świadczeniodawcy realizujacego Kompleksową Ambulatoryjną Opiekę Specjalistyczną(KAOS) w danej dziedzinie.

2. Złożenie deklaracji do kolejnego świadczeniodawcy realizującego KAOS automatycznie unieważnia poprzedni wybór.

3. Świadczeniobiorca pozostający pod opieką w ramach KAOS nie może korzystać z porad w poradni specjalistycznej w tej samejdziedzinie.

Objaśnienie sposobu wypełniania CZĘŚCI I. deklaracji wyboru

01 – Dolnośląski 06 – Małopolski 11 – Pomorski02 – Kujawsko-Pomorski 07 – Mazowiecki 12 – Śląski03 – Lubelski 08 – Opolski 13 – Świętokrzyski04 – Lubuski 09 – Podkarpacki 14 – Warmińsko-Mazurski05 – Łódzki 10 – Podlaski 15 – Wielkopolski16 – Zachodniopomorski

CZĘŚĆ I. 2. Wyboru w imieniu świadczeniobiorcy dokonują osoby pełnoletnie będące opiekunami/ prawnymiopiekunami niepełnoletnich dzieci, bądź innych osób, dla których ustanowiony został opiekun.

Strona 2 z 2