Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ

Prawo: medyczne
Kategoria: deklaracja
Klucze: dane osobowe, deklaracja wyboru, karta ubezpieczenia zdrowotnego, lekarz, objaśnienia, opłaty za zmianę, pielęgniarka, podstawowa opieka zdrowotna, poz, położna, sposób dokonywania wyboru, świadczeniodawca

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ jest dokumentem, w którym pacjent określa, którego podmiotu wybiera na swojego lekarza pierwszego kontaktu. Jest to istotne dla zapewnienia ciągłości opieki medycznej oraz umożliwienia świadczenia skutecznej pomocy zdrowotnej. Wypełniając tę deklarację, pacjent ma wpływ na wybór swojego lekarza i może korzystać z kompleksowej opieki medycznej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.

Załącznik nr 4

WZÓR

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ

Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA

PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ, PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI

ZDROWOTNEJ I POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ¹⁾

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

1. Anna 2. Kowalska 3. Nowak

6. 98051202345

4. 24-05-1998 5. K

__-__-____ M/K

dzień  miesiąc  rok

7. ul. Polna 12/3, 00-001 Warszawa

7A. Polna 7C. 00-001

7B. 12/3

8. 505123456

(pole nieobowiązkowe)

9. ul. Kwiatowa 5, 10-001 Olsztyn (pole nieobowiązkowe)

10. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona⁶⁾)

10A. Jan 10B. Wiśniewski 10C. 600200300 (pole nieobowiązkowe)

ul. Słoneczna 2, 20-002 Gdańsk

10D. Słoneczna 10F. 20-002

10E. 2

10G. Maria 10H. Zielińska 10I. 700300400 (pole nieobowiązkowe)

ul. Morska 4, 80-003 Gdynia

10J. Morska 10L. 80-003

10K. 4

11. 1234567 12. 7654321

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

13. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór:

13A. Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

13B. ul. Lekarska 1, 80-001 Gdańsk

14. W bieżącym roku dokonuję wyboru:³⁾

□ po raz pierwszy □ po raz drugi⁴⁾ □ po raz kolejny⁴⁾

15. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

16. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:⁵⁾

Jan Kowalski

17. W bieżącym roku dokonuję wyboru:³⁾

□ po raz pierwszy □ po raz drugi⁴⁾ □ po raz kolejny⁴⁾

18. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

IV. DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

19. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:⁵⁾

Anna Nowak

20. W bieżącym roku dokonuję wyboru:³⁾

□ po raz pierwszy □ po raz drugi⁴⁾ □ po raz kolejny⁴⁾

21. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

V. DANE DOTYCZĄCE POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

22. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:⁵⁾

Maria Wójcik

23. W bieżącym roku dokonuję wyboru:³⁾

□ po raz pierwszy □ po raz drugi⁴⁾ □ po raz kolejny⁴⁾

24. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

………………………………………… ……………………………………….………..…………………………………………

24-05-2024 (Podpis)

………………….………..…………………………………………

(Podpis)

OBJAŚNIENIA:

¹⁾ Świadczeniobiorca wypełnia deklarację wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej wyłącznie w przypadku, gdy udzielają oni świadczeń u tego samego świadczeniodawcy. Nie wypełnia jej w przypadku, gdy dokonuje wyboru lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ u różnych świadczeniodawców, albo będących świadczeniodawcami.

²⁾ Jeżeli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji w rozumieniu art. 5 pkt 23 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) – numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu art. 52 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

³⁾ Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

⁴⁾ W przypadku wyboru drugiego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy lub zmiana lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w sytuacji gdy świadczeniobiorca, którego lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, osiągnął 18. rok życia, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.

⁵⁾ Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

⁶⁾ Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po osiągnięciu przez nie pełnoletności zachowują ważność, z wyjątkiem sytuacji gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii.

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ to ważny dokument, który umożliwia pacjentowi określenie swojego lekarza pierwszego kontaktu. Poprawne wypełnienie tego dokumentu gwarantuje ciągłość opieki zdrowotnej oraz umożliwia korzystanie z odpowiedniej pomocy medycznej. Jest to istotny krok w zarządzaniu własnym zdrowiem i zapewnieniu sobie kompleksowej opieki lekarskiej.