Deklaracja wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej

Załącznik nr 2

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ

WZÓRZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI

Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI

PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

1. Jan 2. Kowalski

4. 92051212345

3. 15-08-1992 __-__-____ dzień - miesiąc - rok

5. ul. Kwiatowa 12/4 5B. 4 / 5A. ul. Kwiatowa 5C. 80-123 i Gdańsk 4

6. 505605705 (pole nieobowiązkowe)

7. ul. Polna 5 (pole nieobowiązkowe)

8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1))

8C. 600700800 8A. Anna 8B. Nowak (pole nieobowiązkowe)

ul. Słoneczna 2 8E. 10 8D. ul. Słoneczna 8F. 00-200 i Warszawa 10

8I. 8G. 8H. (pole nieobowiązkowe)

8K. 8J. 8L. i

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:

9A. Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

ul. Morska 1

9B. 80-222 Gdańsk

10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)

□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)

11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

III. DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:4)

Anna i Nowak

Pielęgniarka

Specjalistka

POZ

13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)

□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)

14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 5)

15.08.2024 Jan Kowalski

OBJAŚNIENIA:

1) Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru nowej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.

2) Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

3) W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.

4) Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).

5) Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej.