Deklaracja wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej

Załącznik nr 3

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ

WZÓR ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ

Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI

PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY

1. Anna 2. Kowalska

4. 92051212345

3. 12-05-2024

__-__-____

dzień - miesiąc - rok

5. ul. Kwiatowa 12/4, 00-123 Warszawa

5B. 4 /

5A. Kwiatowa 5C. 00-123 i Warszawa

12

6. 555-444-333

(pole nieobowiązkowe)

7. ul. Polna 2, 12-345 Miejscowość (pole nieobowiązkowe)

8. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba

małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona1))

8C. 123-456-789

8A. Jan 8B. Nowak

(pole nieobowiązkowe)

ul. Słoneczna 5, 54-321 Miasto

8E. 5

8D. Słoneczna 8F. 54-321 i Miasto

/

8I.

8G. 8H.

(pole nieobowiązkowe)

8K.

8J. 8L. i

/

II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece

zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:

9A. Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

ul. Lekarska 2, 00-222 Warszawa

9B.

10. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)

□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)

11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej

opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę,

położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

III. DANE DOTYCZĄCE POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece

zdrowotnej deklaruję wybór:4)

Maria i Nowak

Położna

13. W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:2)

□ po raz pierwszy lub po raz drugi □ po raz trzeci i kolejny3)

14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym

należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej

opiece zdrowotnej:

o zmiana miejsca zamieszkania

o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę,

położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy

o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ inna okoliczność

………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

5)

12-05-2024 (podpis)

OBJAŚNIENIA:

1)

Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie

pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru nowej położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

2)

Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub położnej podstawowej opieki

zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi

opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca

zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego

świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych

przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r.

o podstawowej opiece zdrowotnej).

3)

W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest

okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece

zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń

opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, położną podstawowej opieki zdrowotnej

u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.

4)

Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki

zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych

świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r.

o podstawowej opiece zdrowotnej).

5)

Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których

mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece

zdrowotnej.