Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Klucze
alergie, choroby, dokumentacja medyczna, dzieci, informacje medyczne, konsekwencje, kwestionariusz, leczenie, leki, opiekun prawny, oświadczenie, podpisy, poufność, przedstawiciel ustawowy, stan zdrowia, tajemnica lekarska, uczciwość, wizyta lekarska, wizyty kontrolne, zdrowie, znieczulenie
Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego zawiera pytania dotyczące aktualnego stanu zdrowia oraz historii chorób dziecka. Dokument ten służy lekarzowi do kompleksowej oceny zdrowia pacjenta i pozwala na wykrycie ewentualnych problemów zdrowotnych.
Informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego z oświadczeniem opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego oraz oświadczeniem dotyczącym dokumentacji medycznej
98051201234
(Jan Kowalski)
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do stanu zdrowia Jana. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia.
W tabelce właściwą odpowiedź zaznaczamy krzyżykiem "X", a w informacjach dodatkowych wpisujemy np. nazwy leków, choroby itp.
lp. Pytanie Tak Nie Dodatkowe informacje
1. Czy dziecko czuje się ogólnie zdrowe? X
2. Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło się w szpitalu? Nie
3. Czy aktualnie się na coś leczy? Nie
4. Czy przyjmuje jakieś leki (zwłaszcza aspirynę, leki Nie
przeciwkrzepliwe)?
5. Czy jest na coś uczulone? Nie
6. Czy występują duszności? Nie
7. Czy występują obrzęki? Nie
8. Czy występują swędzenia? Nie
9. Czy występuje pokrzywka? Nie
10. Czy ma skłonność do krwawień? Nie
11. Czy ma epizody zasłabnięcia lub utraty Nie
przytomności?
12. Czy choruje lub chorowało na choroby serca lub Nie
układu krążenia, naczyń krwionośnych?
13. Czy choruje lub chorowało na astmę? Nie
14. Czy choruje lub chorowało na hemofilię? Nie
15. Czy choruje lub chorowało na wirusowe zapalenie Nie
wątroby?
16. Czy choruje lub chorowało na AIDS? Nie
17. Czy choruje lub chorowało na cukrzycę? Nie
18. Czy choruje lub chorowało na niewydolność nerek? Nie
19. Czy choruje lub chorowało na choroby krwi i Nie
układu krzepnięcia (anemia, skłonność do wylewów
krwawych, krwawień z nosa, przedłużone
krwawienie po usunięciu zęba)?
20. Czy było już kiedyś operowane? Nie
21. Czy dobrze zniosło znieczulenie? Nie dotyczy
22. Czy miało przetaczaną krew? Nie
23. Czy występują inne dolegliwości? Nie
24. Kiedy ostatnio było u kosmetyczki? miesiąc temu
25. Kiedy ostatnio było u fryzjera? tydzień temu
Inne choroby i uwagi odnośnie do stanu zdrowia dziecka:
Nie ma żadnych dolegliwości.
Podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty pisemnie po ich zaistnieniu.
Anna Kowalska
Jan Kowalski
Adam Nowak (lekarz)
Warszawa 2023-10-27
Podsumowując, kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego jest ważnym narzędziem diagnostycznym, które umożliwia kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka oraz monitorowanie ewentualnych zmian. Poprawne wypełnienie tego dokumentu pozwala lekarzowi skutecznie zadbać o zdrowie pacjenta.