Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Klucze

alergie, choroby, dokumentacja medyczna, dzieci, informacje medyczne, konsekwencje, kwestionariusz, leczenie, leki, opiekun prawny, oświadczenie, podpisy, poufność, przedstawiciel ustawowy, stan zdrowia, tajemnica lekarska, uczciwość, wizyta lekarska, wizyty kontrolne, zdrowie, znieczulenie

Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego zawiera pytania dotyczące aktualnego stanu zdrowia oraz historii chorób dziecka. Dokument ten służy lekarzowi do kompleksowej oceny zdrowia pacjenta i pozwala na wykrycie ewentualnych problemów zdrowotnych.

Informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego z oświadczeniem opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego oraz oświadczeniem dotyczącym dokumentacji medycznej

98051201234

(Jan Kowalski)

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do stanu zdrowia Jana. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia.

W tabelce właściwą odpowiedź zaznaczamy krzyżykiem "X", a w informacjach dodatkowych wpisujemy np. nazwy leków, choroby itp.

lp. Pytanie Tak Nie Dodatkowe informacje

1. Czy dziecko czuje się ogólnie zdrowe? X

2. Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło się w szpitalu? Nie

3. Czy aktualnie się na coś leczy? Nie

4. Czy przyjmuje jakieś leki (zwłaszcza aspirynę, leki Nie

przeciwkrzepliwe)?

5. Czy jest na coś uczulone? Nie

6. Czy występują duszności? Nie

7. Czy występują obrzęki? Nie

8. Czy występują swędzenia? Nie

9. Czy występuje pokrzywka? Nie

10. Czy ma skłonność do krwawień? Nie

11. Czy ma epizody zasłabnięcia lub utraty Nie

przytomności?

12. Czy choruje lub chorowało na choroby serca lub Nie

układu krążenia, naczyń krwionośnych?

13. Czy choruje lub chorowało na astmę? Nie

14. Czy choruje lub chorowało na hemofilię? Nie

15. Czy choruje lub chorowało na wirusowe zapalenie Nie

wątroby?

16. Czy choruje lub chorowało na AIDS? Nie

17. Czy choruje lub chorowało na cukrzycę? Nie

18. Czy choruje lub chorowało na niewydolność nerek? Nie

19. Czy choruje lub chorowało na choroby krwi i Nie

układu krzepnięcia (anemia, skłonność do wylewów

krwawych, krwawień z nosa, przedłużone

krwawienie po usunięciu zęba)?

20. Czy było już kiedyś operowane? Nie

21. Czy dobrze zniosło znieczulenie? Nie dotyczy

22. Czy miało przetaczaną krew? Nie

23. Czy występują inne dolegliwości? Nie

24. Kiedy ostatnio było u kosmetyczki? miesiąc temu

25. Kiedy ostatnio było u fryzjera? tydzień temu

Inne choroby i uwagi odnośnie do stanu zdrowia dziecka:

Nie ma żadnych dolegliwości.

Podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty pisemnie po ich zaistnieniu.

Anna Kowalska

Jan Kowalski

Adam Nowak (lekarz)

Warszawa 2023-10-27

Podsumowując, kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego jest ważnym narzędziem diagnostycznym, które umożliwia kompleksową ocenę stanu zdrowia dziecka oraz monitorowanie ewentualnych zmian. Poprawne wypełnienie tego dokumentu pozwala lekarzowi skutecznie zadbać o zdrowie pacjenta.