Karta oceny świadczeniobiorcy opieki długoterminowej domowej

Karta oceny świadczeniobiorcykierowanego do objęcia /objętego pielęgniarską opiekądługoterminową domową

1. Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice

98041201234

Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel

Lp. Czynność Wynik

1. Spożywanie posiłków: 0 – nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 – potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem, itp., lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 – samodzielny, niezależny 10

2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 – nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 – większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 – mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 – samodzielny 5

3. Utrzymywanie higieny osobistej: 0 – potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 – niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) 5

4. Korzystanie z toalety (WC) 0 – zależny 5 – potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 – niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się 5

5. Mycie, kąpiel całego ciała: 0 – zależny 5 – niezależny lub pod prysznicem 0

6. Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0 – nie porusza się lub < 50 m 5 – niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10 – spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15 – niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m 0

7. Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 – nie jest w stanie 5 – potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 – samodzielny 0

8. Ubieranie się i rozbieranie: 0 – zależny 5 – potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 – niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp. 5

9. Kontrolowanie stolca /zwieracza odbytu: 0 – nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 – panuje, utrzymuje stolec 5

10. Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego: 0 – nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 – czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 – panuje, utrzymuje mocz 5

Wynik kwalifikacji(12.10.2023, Anna Kowalska) 35

2. Wynik oceny stanu zdrowia:

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej.

(12.10.2023, Anna Kowalska)

1) Niepotrzebne skreślić.2) A.1/2020A.1/20203) W Lp. 1–10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów.