Wniosek o wydanie Świadectwa Pochodzenia

1 Nadawca (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

Nr PL5555-2023-1234

ORYGINAŁ

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

(Pole przeznaczone na numer wystawienia)

WSPÓLNOTA EUROPEJSKA

2 Odbiorca (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

ŚWIADECTWO POCHODZENIA

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

3 Kraj pochodzenia (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

4 Szczegóły dotyczące transportu (Wypełnianie nieobowiązkowe)

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

5 Uwagi (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

6 Liczba porządkowa; znaki, numery, liczba i rodzaj opakowań; opis towarów

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

7 Ilość

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

8 NIŻEJ PODPISANY ORGAN POŚWIADCZA, ŻE TOWARY OPISANE POWYŻEJ POCHODZĄ Z KRAJU WSKAZANEGO W POLU 3

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

Miejsce i data wystawienia, nazwa, podpis i pieczęć właściwego organu

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

1 Nadawca (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

Nr PL5555-2023-1234

KOPIA

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

(Pole przeznaczone na numer wystawienia)

WSPÓLNOTA EUROPEJSKA

2 Odbiorca (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

ŚWIADECTWO POCHODZENIA

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

3 Kraj pochodzenia (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

4 Szczegóły dotyczące transportu (Wypełnianie nieobowiązkowe)

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

5 Uwagi (Pole przeznaczone na tłumaczenie)

6 Liczba porządkowa; znaki, numery, liczba i rodzaj opakowań; opis towarów

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

7 Ilość

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

8 NIŻEJ PODPISANY ORGAN POŚWIADCZA, ŻE TOWARY OPISANE POWYŻEJ POCHODZĄ Z KRAJU WSKAZANEGO W POLU 3

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

Miejsce i data wystawienia, nazwa, podpis i pieczęć właściwego organu

(Pole przeznaczone na tłumaczenie)

1 Nadawca (Fabryka Mebli "Drewex" oraz ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa)

Nr PL1234-2024-5678

WNIOSEK

(Pole przeznaczone na numer wystawienia)

2 Odbiorca (Meble GmbH, Hauptstraße 1, 12345 Berlin lub "na zamówienie")

WSPÓLNOTA EUROPEJSKA

ŚWIADECTWO POCHODZENIA

3 Kraj pochodzenia („Wspólnota Europejska” lub Polska)

4 Szczegóły dotyczące transportu (Wypełnianie nieobowiązkowe)

5 Uwagi

6 Liczba porządkowa; znaki, numery, liczba i rodzaj opakowań; opis towarów

(dla towarów niezapakowanych określić liczbę lub wpisać „luzem”)

7 Ilość (wyrażona w masie brutto lub

netto, albo w innych jednostkach

miary)

8 Ja, niżej podpisany(-a),

— WNOSZĘ o wydanie świadectwa pochodzenia potwierdzającego, że opisane wyżej towary pochodzą z kraju wskazanego w polu 3,

— OŚWIADCZAM, że dane zawarte w niniejszym wniosku i przedstawione dokumenty potwierdzające oraz informacje dostarczone właściwym organom

upoważnionym do wystawienia niniejszego świadectwa są prawdziwe, że towary, których dotyczą te dokumenty i informacje, są tymi, dla których wnosi się

o wydanie świadectwa, że towary te spełniają warunki ustanowione w regułach dotyczących wspólnej definicji pojęcia pochodzenia towarów.

— ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ do przedstawienia, na wniosek właściwych organów, takich uzupełniających informacji i dokumentów potwierdzających, które uznają

one za potrzebne do celów wystawienia świadectwa.

9 Wnioskodawca (jeżeli nie jest on tożsamy z nadawcą)

2024-03-15

Jan Kowalski

(1) Obok podpisu agenta musi być podane drukowanymi literami jego nazwisko

(Pole przeznaczone na dodatkowe dane wymagane przez poszczególne państwa)

REGUŁY, JAKICH NALEŻY PRZESTRZEGAĆ PRZY SPORZĄDZANIU ŚWIADECTWA POCHODZENIA

I DOTYCZĄCEGO GO WNIOSKU

1. Formularze świadectwa pochodzenia i dotyczącego go wniosku wypełnia się na maszynie do pisania lub odręcznie, w identyczny sposób, w jednym

z języków urzędowych Wspólnoty lub, zgodnie z praktyką i potrzebami handlu, w każdym innym języku. W przypadku gdy są one wypełniane

odręcznie, wypełnia się je tuszem i literami drukowanymi.

2. Świadectwo i wniosek nie mogą nosić śladów wymazań ani dopisków. Naniesione na nim zmiany wprowadza się poprzez wykreślenie błędnych

danych i naniesienie, o ile zaistnieje taka potrzeba, danych poprawnych. Każda w ten sposób dokonana zmiana musi być uwierzytelniona przez

osobę, która jej dokonała, i poświadczona przez właściwe organy.

3. Przy każdej wymienionej we wniosku pozycji musi być podany numer porządkowy. Pod ostatnim wpisem należy umieścić poziomą linię. Niewykorzystane

miejsce należy przekreślić w sposób uniemożliwiający dokonanie późniejszych wpisów.

4. Jeżeli wymagają tego potrzeby wywozu, oprócz świadectwa można sporządzić jedną lub kilka dodatkowych kopii niniejszego świadectwa.