Kwestionariusz kwalifikacyjny do szczepienia przeciw COVID 19

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

Ім'я і прізвище щеплюваної особи: Anna Kowalska номер 12345678901 або серія і номер закордонного паспорта:ABC123456

Ім'я і прізвище: Jan Kowalski номер 98765432109 або серія і номер закордонного паспорта: DEF654321

законного представника

Анкета попереднього скринінгового опитування перед вакцинацією дитини віком 12 років від COVID-19

(анкету слід заповнити перед візитом у пункт вакцинації)

Відповіді на наведені нижче запитання дозволять лікарю прийняти рішення, чи можна зробити дитині щеплення від COVID-19. Відповіді використовуватимуться під час процесу допуску до вакцинації. Лікар може поставити додаткові запитання. У разі сумнівів слід попросити лікаря, який здійснює допуск до вакцинації, надати відповідні пояснення.

Допуск до вакцинації осіб віком 12 років здійснюється лікарем

№ Попередні запитання Так Ні

з/п

1. Чи отримувала дитина позитивний результат генетичного тесту або антиген-тесту на вірус SARS-CoV-2 за останні 14 днів?

2. Чи були за останні 14 днів у дитини контакти з особою, яка отримала позитивний результат генетичного тесту або антиген-тесту на вірус SARS-CoV-2, чи проживає дитина останні 14 днів з особою, яка отримала позитивний результат генетичного тесту або антиген-тесту на вірус SARS-CoV-2, чи проживає дитина з особою, у якої в цей період спостерігалися симптоми COVID-19 (вказані в запитаннях 3–5)?

3. Чи спостерігалась у дитини за останні 14 днів підвищена або висока температура тіла?

4. Чи спостерігався у дитини за останні 14 днів новий тривалий кашель або загострення хронічного кашлю через встановлене хронічне захворювання?

5. Чи спостерігалась у дитини за останні 14 днів втрата нюху або смаку?

6. Чи спостерігаються в дитини симптоми інфекції дихальних шляхів, діарея, блювання?

Якщо на якесь із наведених вище запитань буде отримано відповідь «ТАК» (позитивну), вакцинацію проти COVID-19 слід відкласти. Отримання щеплення можливе, якщо на всі запитання буде отримано відповідь «НІ» (якщо всі відповіді будуть негативними).

У разі сумнівів слід зв'язатися з пунктом вакцинації.

Анкета опитування перед вакцинацією дитини віком 12 років від COVID-19

№ Запитання, що стосуються стану здоров'я Такa Ні Не знаюa

з/п

1. Чи почувається дитина хворою сьогодні? (вимірювання температури тіла, виконане в пункті вакцинації: 36.6)

2. Чи спостерігалась будь-коли в дитини важка несприятлива реакcja на вакцинацію (запитання стосується також першої дози вакцини проти COVID-19)? Якщо так, яка? Яка вакцина використовувалася? Brak

3. Чи діагностувалася в дитини алергія на поліетиленгліколь (ПЕГ), полісорбат або інші речовини, що входять до складу вакцини1?

4. Чи діагностовано в минулому у дитини важку генералізовану алергічну реакцію (анафілактичний шок) після прийому ліків, їжі або після укусу комах?

5. Чи спостерігається в дитини загострення хронічного захворювання?

6. Чи приймає дитина ліки, що пригнічують імунітет (імуносупресивні пероральні кортикостероїди – наприклад, Prednizon, Methylprednisolon), ліки від злоякісних новоутворень (цитостатичні), ліки, що вживаються після пересадки кровотворних клітин, органів, променеву терапію (опромінювання) або біологічне лікування в зв'язку з запаленням суглобів, неспецифічним запаленням кишечника (наприклад, хворобою Крона) або псоріазом?

7. Чи хворіє дитина гемофілією або іншими серйозnymi порушеннями згортання крові?

a) Відповідь «ТАК» або «НЕ ЗНАЮ» на будь-яке із запитань вимагає додаткового консультування з боку лікаря, який здійснює допуск до вакцинації.

№ Запитання в пункті вакцинації Так Ні

з/п

1. Чи є сумніви щодо поставлених запитань?

2. Чи отримано відповіді на поставлені запитання?

Допущений(а) до вакцинації / не допущений(а) до вакцинації (необхідне підкреслити)

Lekarz Jan Nowak Дата: 2023-10-27/час 12:00

(розбірливий підпис лікаря)

Згода законного представника

Я, Jan Kowalski номер PESEL: 98765432109,

(ім'я і прізвище / номер PESEL законного представника)

Dowód Osobisty серія: ABCDEF №:1234567

(назва документа, що посвідчує особу)

заявляю, що я є законним представником:

Anna Kowalska дата нар..2011-01-01, номер PESEL:12345678901

(ім'я і прізвище / дата народження / номер PESEL малолітньої особи)

і даю свою згоду на вакцинаcję проти COVID-19 2023-10-27

Podpis rodzica

Дата і розбірливий підпис

(підпис законного представника)

1 Детальнішу інформацію на тему складу вакцин проти COVID-19 ви знайдете в Інформації для пацієнта, доступній на сайті Szczepimy się за адресою: www.gov.pl/szczepimysie. Таку інформацію може надати також персонал, який проводить вакцинацію.

Дата складання анкети 2023-10-26 р. (версія 1.0)