Kwestionariusz osobowy cudzoziemca

Pieczęć wnioskodawcy(Firma Sp. z o.o.)

–          –      –2024          10        15

Dotyczy wniosku nr Z/2024/10/1234

Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na ostatniej stronie.Kwestionariusz wypełnia się w języku polskim.

Kwestionariusz osobowy cudzoziemca

1. Dane osobowe cudzoziemca

1. Nazwisko: Kowalski

2. Imiona: Jan Maria

3. Płeć¹: K        M

4. Imię ojca: Stanisław

5. Data urodzenia:                  –       –       –                         1980        05        22

6. Miejsce urodzenia: Berlin, Niemcy

7. Kraj urodzenia(nazwa państwa): Niemcy

8. Narodowość: Niemiecka

9. Obywatelstwo: 1. Niemieckie

                          2.

                          3.

10. Wykształcenie: Wyższe

11. Zawód wyuczony: Inżynier oprogramowania

12. Zawódwykonywany: Inżynier oprogramowania

2. Zagraniczny dokument podróży posiadany przez cudzoziemca

1. Typ dokumentu: Paszport

¹ Niepotrzebne skreślić.

2. Seria: DE123456                      3. Numer: 7890123

4. Kraj wydania: Niemcy

5. Data wydaniadokumentu:                 –       –       –                         2022        06        15

6. Data ważnościdokumentu:                –       –       –                         2027        06        14

7. Wydany przez: Bundespolizeipräsidium

3. Pozostałe dane

1. Miejsce stałego zamieszkania za granicącudzoziemca²: Berlin, Niemcy, Musterstrasse 123

2. Posiadane przez cudzoziemcakwalifikacje: Certyfikat Java Developer

3. Stanowisko i rodzaj pracy, która będzie wykonywana wPolsce: Starszy Inżynier Oprogramowania

4. Proponowane wynagrodzenie w                          (słownie)PLN: 10000 (dziesięć tysięcy złotych)

5. Okres, na jaki wnioskodawca chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracyw Polsce:od 2024-11-01 do 2027-10-31

² Należy podać dokładny adres aktualnego miejsca zamieszkania, podając również nazwę kraju zamieszkania (nazwę państwa).

6. Okres poprzedniego wykonywania pracy w Polsce przezcudzoziemca:od do

7. Miejsce poprzedniego wykonywania pracy w Polsce przezcudzoziemca:

8. Uzasadnieniewniosku: Potrzeba zatrudnienia specjalisty z wieloletnim doświadczeniem.

9. Podstawa wykonywania pracy przez cudzoziemca³: Umowa o pracę

10. Posiadana wiza – zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony¹nr    wydanaprzez    (organ. który wydał wizę lub zezwolenie na zamieszkaniu na czas oznaczony)na okres od    do    zezwalająca na pobyt w    okresie    

Załączniki:

1) kopia dokumentu podróży cudzoziemca (wypełnione strony); w przypadku posiadania odpowiedniej wizy lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony należy przedstawić oryginał dokumentu (do wglądu),

2) dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe cudzoziemca (tłumaczenie dokonane przez tłumacza przysięgłego).

(pieczęć i podpiswnioskodawcy)

³ Należy wymienić rodzaj stosunku prawnego, który pracodawca zagraniczny zawarł z cudzoziemcem.⁴ Wymienić ilość dni (dotyczy wizy).

Adnotacje urzędowe(wypełnia wojewoda)

Wydano zezwolenie nr:

Data wydania zezwolenia:

(pieczęć i podpis wojewody)

Pouczenie

A. Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk kwestionariusza.

B. Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.

C. Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie (pismem maszynowym).

D. W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak „/”.