Karta wypadku

Prawo

praca

Kategoria

karta

Klucze

adres, art. 3 ust. 3, data, dokument, firma, karta wypadku, miejsce, pesel, podpis, poszkodowany, sporządzić, ubezpieczenie, ustawa, wypadek, świadkowie

Karta wypadku służy do rejestrowania szczegółowych informacji dotyczących zdarzeń drogowych, w celu ustalenia przebiegu wypadku oraz ewentualnych odpowiedzialności. Dokument ten zawiera dane o uczestnikach wypadku, pojazdach biorących udział, miejsca i czasu zdarzenia. Dzięki karcie wypadku można szybko zebrać niezbędne informacje dla procesu likwidacji szkód i ustalenia winnego.

Firma "ABC Sp. z o.o."

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)

1. Firma "ABC Sp. z o.o." .................................................................................................................

2. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa .....................................................................................................................................

3. 1234567890 ....................................... 1011121314 ........................................ 98765432109 .......................................Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)....................................................................................................................................................................Dowód osobisty ABC 123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Jan Kowalski ......................................................................................................

2. 90123456789 .................................................................................................................................................Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)....................................................................................................................................................................Dowód osobisty DEF 789012

3. 2024-03-15 Warszawa ....................................................................................................................

4. ul. Polna 23, 10-000 Olsztyn ............................................................................................................................

5. Ubezpieczony w NFZ..........................................................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 2024-03-15 Jan Kowalski ..................................................................................................................................................................................................................

2. Poszkodowany potknął się o kabel i upadł, doznając urazu głowy.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Świadkowie wypadku:1) Anna Nowak ul. Słoneczna 4, 20-000 Lublin................................................................................................................................................................2) Piotr Wiśniewski ul. Mroźna 1, 30-000 Gdańsk................................................................................................................................................................

4. Wypadek jest nie jest2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt 13) ustawy zdnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i choróbzawodowych (Wypadek miał miejsce poza miejscem pracy).........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Poszkodowany został przewieziony do szpitala.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Zdarzenie zostało zgłoszone na policję.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Jan Kowalski 2024-03-15 .................

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu 2024-03-151) Firma "ABC Sp. z o.o." 2) Maria Nowak .................

3. Do karty wypadku dołączono dokumentację medyczną.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 2024-03-16 .................

5. Załączniki: Dokumentacja medyczna, zeznania świadków.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.2) Niepotrzebne skreślić.3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniuspołecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Wypełnienie karty wypadku jest istotne zarówno dla poszkodowanych, jak i dla ubezpieczycieli, ponieważ umożliwia klarowne ustalenie okoliczności zdarzenia. Po dokładnym wypełnieniu dokumentu można przystąpić do dalszych działań związanych z likwidacją szkód i ewentualnym dochodzeniem roszczeń.