Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Prawo: praca
Kategoria: karta
Klucze: dokumentacja, droga do pracy, informacje, karta wypadku, poszkodowany, procedury, płatnik składek, ubezpieczenia, wypadek, zdarzenie, zgłaszanie wypadków

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy to dokument służący do zgłaszania i rejestrowania wypadków drogowych, które miały miejsce w trakcie dojazdu do pracy lub powrotu z pracy. Dokument ten zawiera informacje o miejscu, czasie i okolicznościach wypadku, a także dane uczestników zdarzenia i ewentualnych świadków. Wypełnienie karty wypadku jest istotne dla właściwego zarejestrowania i wypłacenia odszkodowania poszkodowanym.

(Zakład Produkcji Mebli "Drewnex"ul. Słoneczna 12, 80-001 Gdańsk)

Karta wypadkuw drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Zakład Produkcji Mebli "Drewnex" ul. Słoneczna 12, 80-001 Gdańsk

2. 8765432109 3. 9876543210

4. 85031209876

5. Dowód osobisty (Dowód osobisty) (ABC123456) (123456789)

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Jan Kowalski

2. 92051012345

3. Dowód osobisty (Dowód osobisty) (CBA987654) (987654321)

4. 2023-10-26 Gdańsk

6. ul. Morska 5/2, 80-500 Gdańsk

7. NFZ

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 2023-10-26

2. W dniu wypadku poszkodowany:

1) miał rozpocząć pracę o godz. 7:00

2) zakończył pracę o godz. 15:00

3. Wypadek zdarzył się:

1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu;

2) w drodze do/ z miejsca:

a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,

b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,

c) zwykłego spożywania posiłków,

d) odbywania nauki lub studiów.

4. Poszkodowany przewrócił się na chodniku, potykając się o wystający korzeń drzewa.

5. W sprawie wypadku były/nie były podjęte czynności przez odpowiednie organy

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 2023-10-26 do 2023-11-02

7. Świadkowie:

1) Anna Nowak ul. Polna 10, 80-123 Gdańsk

2) Piotr Wiśniewski ul. Kwiatowa 7, 80-234 Gdańsk

3) Maria Zielińska ul. Leśna 3, 80-345 Gdańsk

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE

9. Wypadek zdarzył się w drodze do pracy, w bliskiej odległości od miejsca pracy.

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę wypadku sporządzono w dniu 2023-10-27

Adam Małysz (podpis)

2. Gdańsk

3. Brak przeszkód w sporządzeniu karty wypadku.

4. Kartę odebrano w dniu 2023-10-28 (podpis)

___________. *Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe. ** Niepotrzebne skreślić.*** Podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.

Podsumowując, karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest ważnym dokumentem służącym do rejestracji i udokumentowania szczegółów wypadków drogowych. Poprawnie wypełniona karta pozwala skutecznie rozpatrzyć sprawę i zapewnić poszkodowanym należne odszkodowanie.