Skierowanie na komisję lekarską

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Klucze: choroby, dokumentacja medyczna, grupa inwalidzka, inwalidztwo, opinia psychologiczna, skierowanie na komisję lekarską, stan zdrowia, uszczerbek na zdrowiu, wypadki, zdolność fizyczna, zdolność psychiczna

Skierowanie na komisję lekarską jest dokumentem medycznym wystawianym przez lekarza w celu przeprowadzenia przeglądu stanu zdrowia pacjenta. W skierowaniu określa się powód skierowania oraz wszelkie istotne informacje zdrowotne, które mają wpływ na decyzję komisji lekarskiej. Dokument ten jest ważny dla osób ubiegających się o różnego rodzaju świadczenia zdrowotne czy rentowe.

(pieczęć nagłówkowa Komendy Miejskiej Policji w Krakowie)

15.03.2024

SKIEROWANIE

Jan/Anna/Maria/Piotr/Katarzyna

do Wojewódzkiej Komisji Lekarskiej MSWiA w Krakowie

w celu:

☐ ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej kandydata do służby,

☒ oceny stanu zdrowia oraz ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej Jana Kowalskiego do służby,

☐ ustalenia związku schorzeń ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby, w celu ustalenia wysokości wynagrodzenia przysługującego Janowi Kowalskiemu za okres od 01.01.2024 do 15.03.2024 zwolnienia od zajęć służbowych z powodu choroby,

☐ ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu Jana Kowalskiego doznanego wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem służby, zwanego dalej „wypadkiem”, lub choroby pozostającej w związku ze szczególnymi warunkami lub właściwościami służby, a w przypadku śmierci Jana Kowalskiego ‒ ustalenia związku z wypadkiem lub chorobą, w wyniku której Jan Kowalski zmarł, a mogła być spowodowana szczególnymi warunkami lub właściwościami służby,

☐ uznania Jana Kowalskiego, Anny Kowalskiej za inwalidę lub uznania go za niezdolnego do samodzielnej egzystencji, ustalenia związku albo braku związku inwalidztwa ze służbą albo ustalenia, w przypadku śmierci Jana Kowalskiego, związku albo braku związku śmierci z jego służbą,

☐ ustalenia zdolności do pracy Jana Kowalskiego, w celu określenia grupy inwalidzkiej,

☐ potrzeby udzielenia urlopu zdrowotnego Janowi Kowalskiemu,

☐ kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do służby z powodu choroby lub prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego przez Jana Kowalskiego.

1. Imię, imiona i nazwisko: Jan Kowalski

2. Imię rodziców: Stefan

3. Data i miejsce urodzenia: 12.05.1980 Kraków

4. PESEL: 80051201234

5. Adres zamieszkania: ul. Krakowska 1, 30-001 Kraków

6. Adres pełnienia służby i zajmowane stanowisko: ul. Policyjna 2, 31-002 Kraków, policjant

7. Data wstąpienia do służby: 01.09.2005

8. Data zwolnienia ze służby: -

9. Data powstania inwalidztwa: - przyznana grupa inwalidztwa: -

10. Załączniki:

☐ posiadane informacje i dokumenty, które dotyczą stanu zdrowia kandydata do służby, Jana Kowalskiego, Anny Kowalskiej lub Piotra Nowaka, który ma ustalone prawo do emerytury policyjnej lub policyjnej renty inwalidzkiej, w postaci dokumentacji z profilaktycznej opieki zdrowotnej, zgłoszenia podejrzenia związku choroby ze służbą, protokołu powypadkowego, informacji o interwencjach w związku z doznaniem silnego stresu,

☐ opis stanowiska służby, charakteru i warunków służby z uwzględnieniem wykonywanych zadań, narażenia na czynniki szkodliwe, niebezpieczne i uciążliwe,

☐ opinia psychologiczna,

☐ inne: karta informacyjna leczenia szpitalnego

11. Uwagi: brak

Adam Nowak

___________________________1) Niepotrzebne skreślić.2) Właściwe zaznaczyć.

Po skierowaniu na komisję lekarską pacjent może spodziewać się przeprowadzenia szczegółowej oceny jego stanu zdrowia oraz ewentualnej zdolności do pracy. Decyzja wydana przez komisję lekarską będzie miała istotne znaczenie dla dalszego postępowania związane z przyznanymi świadczeniami lub rentą.