Skierowanie na konsultację psychologiczną

Prawo

medyczne

Kategoria

skierowanie

Klucze

adres, konsultacja psychologiczna, lekarz, nadruk, naklejka, pacjent, pesel, pieczątka, psycholog, skierowanie

Skierowanie na konsultację psychologiczną jest dokumentem wystawianym przez lekarza w celu skierowania pacjenta do specjalisty psychologa w celu dalszej diagnostyki i terapii. Skierowanie zawiera zazwyczaj informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz powód skierowania na konsultację psychologiczną. Jest to ważny krok w procesie diagnozowania i leczenia schorzeń psychicznych.

Część A - wypełnia lekarz

............................................                                                                                                                                       .......................................

(Przychodnia Lekarska "Zdrowie", ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa, NIP: 1234567890)                                                                  (ul. Polna 15, 01-01-2024 - 31-12-2024)

 

SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ

 

Działając na podstawie art. 44 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty

 

kieruję:

 

Pana/Panią Anna Kowalska

 

90123456789

 

zam. ul. Słoneczna 23, 10-200 Olsztyn

 

na konsultację psychologiczną w celu diagnozy i ewentualnego leczenia zaburzeń lękowych.

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                           .....................................

(Jan Nowak, lek. med. 12345)

 

1) Dane te mogą być naniesione także w formie pieczątki, nadruku lub naklejki.

2) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

Część B - wypełnia psycholog

......................................................                                                                          ................................

(Gabinet Psychologiczny "Harmonia", ul. Leśna 5, 20-300 Lublin, NIP: 0987654321)                          (ul. Wrzosowa 7, 01-02-2024 - 28-02-2024)

 

W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej

 

Pana/Panią Anna Kowalska

 

90123456789

 

zam. ul. Słoneczna 23, 10-200 Olsztyn

 

stwierdzam występowanie objawów zaburzeń lękowych uogólnionych. Zalecam dalszą diagnostykę i psychoterapię.

 

 

 

 

 

...........................................................                                                             .............................................

(podpis osoby skierowanej na konsultacje)                                                   (Maria Wiśniewska i podpis psychologa oraz – jeśli jest wymagany – psych. 67890)

 

1) Dane te mogą być naniesione także w formie pieczątki, nadruku lub naklejki.

Podsumowując, skierowanie na konsultację psychologiczną jest kluczowym dokumentem umożliwiającym pacjentowi skorzystanie z pomocy specjalisty psychologa. Dzięki skierowaniu możliwe jest uzyskanie odpowiedniej diagnozy oraz rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Warto podkreślić, że skierowanie powinno być realizowane jak najszybciej, aby zapewnić pacjentowi szybką pomoc i wsparcie psychologiczne.