Zlecenie na badanie immunologiczne

Załącznik nr 5

WZÓR

Podmiot leczniczy:Jednostka lub komórka organizacyjna:

Data wystawienia zlecenia: 22.03.2024

Tryb wykonania badania*:NORMALNY           PILNY

Do Pracowni Immunologii Transfuzjologicznej w Warszawie, ul. Medyczna 1

ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ IMMUNOHEMATOLOGICZNYCH KWALIFIKUJĄCYCH DO PODANIAIMMUNOGLOBULINY ANTY-RhD*

W CZASIE CIĄŻYPO PORONIENIUPO PORODZIE

Nazwisko i imię ciężarnej/matki: Anna Kowalska

Numer PESEL**: 98051212345

Data urodzenia: 12.05.1998

Jeżeli kobieta NN – numer księgi głównej: 1234/2024 lub niepowtarzalny numer identyfikacyjny: 5678/2024

Podano immunoglobulinę anty-RhD w czasie obecnej ciąży*:NIE     TAK – data podania: 15.02.2024 dawka: 300 µg (zgodnie z informacją podaną na Karcie Ciąży)           BRAK INFORMACJI

Ciąża*: pojedyncza      mnoga

Data porodu: 21.03.2024(dzień, godzina i minuta w systemie 24-godzinnym, a w przypadku noworodka urodzonego z ciąży mnogiej – także cyfry wskazującena kolejność rodzenia się)

Rodzaj materiału do badania*: krew żylna na skrzep/EDTAkrew tętnicza na skrzep/EDTA      krew pępowinowa na skrzep/EDTA

Data i godzina wystawienia zlecenia: 22.03.2024 12:00          Data i godzina pobrania próbki krwi matki: 22.03.2024 12:30          Data i godzina pobrania próbki krwidziecka: 22.03.2024 12:45

Oznaczenie*** i podpis lekarza zlecającego Jan Nowakbadanie:

Oznaczenie*** i podpis osoby pobierającej Maria Zielińskakrew matki:

Oznaczenie*** i podpis osobypobierającej krew dziecka: Piotr Wiśniewski

Data i godzina przyjęcia próbek do badania: 22.03.2024 13:00

* Właściwe zaznaczyć X (brak informacji uniemożliwia właściwą kwalifikację do podania immunoglobuliny anty-RhD).

** W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

*** Oznaczenie zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy,a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska – czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.