Zlecenie na badanie immunologiczne

Prawo: medyczne
Kategoria: zlecenie
Klucze: badanie immunologiczne, diagnoza choroby, grupa krwi, immunohematologia, konsultacyjne badanie, materiał do badania, pacjent nn, pesel, przeciwciała, przeszczepienie, zlecenie na badanie immunologiczne

Dokument "Zlecenie na badanie immunologiczne" zawiera informacje dotyczące zlecania testów immunologicznych pacjentom w celu diagnozy chorób układu odpornościowego. Opisuje procedurę przygotowania pacjenta do badania oraz szczegółowe informacje na temat interpretacji wyników. Dokument skupia się na znaczeniu badania immunologicznego w diagnostyce i leczeniu różnych schorzeń.

Załącznik nr 15 WZÓR

ZLECENIE NA KONSULTACYJNE BADANIE IMMUNOHEMATOLOGICZNE

Oznaczenie podmiotu Data wystawienia zlecenia: 2023-10-26

z jednostką lub komórką Tryb wykonania badania*:

organizacyjnej: □ NORMALNY X PILNY

Do Pracowni Konsultacyjnej Immunologii Krwinek Czerwonych Centrum Krwiodawstwa

i Krwiolecznictwa w Warszawie

Nazwisko i imię pacjenta: Anna Kowalska

Numer PESEL: 98051212345 Płeć*: X K □ M

W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu

stwierdzającego tożsamość: Dowód osobisty ABC123456

Data urodzenia: 1998-05-12

Jeżeli pacjent NN – numer księgi głównej: KGL/2023/123 lub niepowtarzalny numer

identyfikacyjny: ID12345

Rodzaj badania*:

□ Oznaczenie grupy krwi układu ABO i RhD

X Identyfikacja przeciwciał

□ Diagnostyka niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (NAIH)

□ Diagnostyka choroby hemolitycznej noworodka

□ Badanie w kierunku konfliktu matczyno-płodowego

□ Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-RhD

□ Badanie u biorcy/dawcy przed przeszczepieniem/ po przeszczepieniu KK

□ Analiza serologiczna niepożądanego zdarzenia lub niepożądanej reakcji

poprzetoczeniowej

□ Inne: Brak

Rozpoznanie jednostki chorobowej: Anemia

Wyniki badań laboratoryjnych**: RBC 4.5 Hb 12.0 Ht 36.0 Retykulocyty 1.0

Haptoglobina 30 Bilirubina 1.2 Inne Brak

Potencjalne przyczyny alloimmunizacji*:

X Ciąże – jeżeli aktualne: która Pierwsza, tydzień 12

□ Podanie immunoglobuliny anty-RhD – data

podania: 2023-01-15

□ Biorca wielokrotny – data ostatniego przetoczenia: 2022-12-20

□ Leki zawierające przeciwciała monoklonalne, jakie: Brak, kiedy: Brak

□ Przeszczepienie KK – data przeszczepienia: 2021-11-10, grupa krwi biorcy przed

przeszczepieniem KK: 0 RhD+, grupa krwi dawcy KK: 0 RhD+

□ Inne istotne: Brak

Rodzaj materiału do badania*: X krew żylna na skrzep/EDTA

□ krew tętnicza na skrzep/EDTA

Data i godzina wystawienia zlecenia: Data i godzina pobrania próbki krwi:

2023-10-26 godz. 10:00 2023-10-26 godz. 10:30

Oznaczenie*** i podpis lekarza zlecającego Oznaczenie*** i podpis osoby pobierającej:

badanie: Jan Nowak Maria Zielińska

Data i godzina przyjęcia próbki do badania:

2023-10-26 godz. 11:00

* Właściwe zaznaczyć X.

** W przypadku pacjentów kierowanych na badania konsultacyjne po raz pierwszy dołączyć szczegółowy

protokół badania serologicznego.

*** Oznaczenie osoby zawiera imię, nazwisko, tytuł zawodowy i specjalizację oraz numer prawa

wykonywania zawodu, jeżeli dotyczy, a w przypadku braku w oznaczeniu imienia i nazwiska –

czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.

Podsumowując, zlecenie na badanie immunologiczne jest istotnym dokumentem w procesie diagnostycznym, pozwalającym lekarzom na ocenę stanu układu odpornościowego pacjenta. Poprawne wykonanie i interpretacja wyników badania mogą przyczynić się do postawienia trafnej diagnozy oraz odpowiedniego leczenia.