Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zlecenie
- Klucze
dane pacjenta, identyfikacja zlecenia, odbiór wyrobu medycznego, potwierdzenie limitu finansowania, weryfikacja zlecenia, wyroby medyczne, zaopatrzenie medyczne, zlecenie, świadczeniodawca
Dokument "Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne" zawiera zarządzenie przekazania informacji o potrzebach firmy w zakresie wyrobów medycznych. Określa warunki współpracy oraz oczekiwane parametry jakości produktów. Dokument stanowi podstawę do nawiązania współpracy z dostawcami i uregulowania zasad przyjęcia dostarczonych wyrobów.
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22.03.2023 (Dz. U. poz. 583)
Załącznik nr 1 WZÓR*
ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE
IDENTYFIKACJA ZLECENIA □ ZLECENIE □ KONTYNUACJA ZLECENIA 1)
Identyfikator zlecenia 1234567890 Kod kreskowy
CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)
I.A. DANE PODMIOTU, W RAMACH KTÓREGO WYSTAWIONO ZLECENIE
I.A.1 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie Plus" I.A.2 ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa
I.A.3 12345678901234
I.B. DANE PACJENTA
I.B.1 Jan I.B.2 Kowalski
I.B.3 98765432109 I.B.4 25.04.1980 I.B.5 M I.B.6 PL I.B.7 78/2024
Płeć
I.B.8 Dokument stwierdzający tożsamość4)
□paszport □inny 7) Dowód osobisty
I.B.10 ABC/123/2024
I.BA. UPRAWNIENIE DODATKOWE LUB INNE UPRAWNIENIE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT
I.BA.1 D/01/2024 I.BA.2 Orzeczenie o niepełnosprawności I.BA.3 Ciąża10) □
Identyfikator zlecenia 1234567890 Kod kreskowy
I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO11)
I.C.1 Wkładki ortopedyczne I.C.2 Umiejscowienie (nie dotyczy stomii) □ lewostronne □prawostronne □nie dotyczy
I.C.3 Płaskostopie poprzeczne I.C.4 Rodzaj przetok (dotyczy stomii) □ urostomia □ kolostomia □ ileostomia □ nefrostomia □ inna
I.C.5 Rozmiar 42 I.C.6 2 sztuki I.C.7 1 I.C.8 3 miesiące I.C.9 6 miesięcy
I.C.10 Tak I.C.11 Nie I.C.12 ---
I.C.13 ---
I.CA Soczewki okularowe
Sfera Cylinder Oś Pryzma Odległość źrenic .............. mm OP Do dali OL OP Do bliży OL
I.D. DODATKOWE WSKAZANIA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA (WYPEŁNIA OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)
I.D.1 Ból stóp I.D.2 ---
I.D.3 --- □
I.E. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA
I.E.1 1234567 I.E.2 Anna Nowak
I.E.3 24.05.2024 I.E.4 Podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia, jeżeli dotyczy
Identyfikator zlecenia 1234567890 Kod kreskowy
CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA (DOKONYWANA PRZEZ NFZ ZA POŚREDNICTWEM USŁUG INFORMATYCZNYCH NFZ ALBO BEZPOŚREDNIO W ODDZIALE WOJEWÓDZKIM NFZ – WÓWCZAS DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)
II.A. WYNIK WERYFIKACJI
II.A.1 Pozytywny II.A.2 ---
□ pozytywna □ negatywna
II.AA.1. 24.05.2024 II.AA.2 ---
II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH WYROBU MEDYCZNEGO
II.B.1 150 PLN II.B.2 50 PLN II.B.3 100 PLN II.B.4 II.B.5 --- II.B.6 --- II.B.7 24.11.2024
II.BA. POTWIERDZONE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
II.BA.1 eWUŚ II.BA.2 ---
□ eWUŚ □ oświadczenie □ dokument
II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY)
II.D. DODATKOWE INFORMACJE DLA PACJENTA
II.E. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA
II.E.1 24.05.2024
Identyfikator zlecenia 1234567890 Kod kreskowy
CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI24))
III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA
III.A.1 25.05.2024 III.A.2 □ częściowa realizacja zlecenia III.A.3 ---
III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE
III.B.1 "Zdrowy Krok" Sp. z o.o. III.B.2 98765432109876
III.B.3 ul. Słoneczna 20, 20-300 Lublin III.B.4 12/2024
III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, UPRAWNIENIA DODATKOWEGO I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
III.C.1 eWUŚ III.C.2 ---
□ eWUŚ □ oświadczenie □ dokument
III.C.3 Czy pacjent dysponuje nowymi uprawnieniami dodatkowymi lub innymi uprawnieniami? III.C.4 --- □ TAK □ NIE
III.C.5 ---
III.C.6 --- III.C.7 --- III.C.8 --- III.C.9 ---
CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)
IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)
IV.A.1 Wkładki ortopedyczne IV.A.2 Rozmiar 42 IV.A.3 2 sztuki IV.A.4 1234567890 IV.A.5 ---
IV.A.6 --- IV.A.7 --- IV.A.8 ---
IV.B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)
IV.B.1 25.05.2024 IV.B.2 Piotr Wiśniewski
IV.C. DANE DOTYCZĄCE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA LUB ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)
IV.C.1 Osoba odbierająca
□ pacjent □ inna osoba odbierająca
IV.C.2 Jan IV.C.3 Kowalski IV.C.4 98765432109
IV.C.5 --- IV.C.6 ---
□paszport □inny28) Dowód osobisty
IV.C.7 25.05.2024
Objaśnienia: * Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze.
1) Dotyczy wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie (wypełnia osoba uprawniona do wystawienia zlecenia).
2) W przypadku zleceń papierowych dopuszczalne jest wykorzystanie pieczątki albo naklejki zawierających dane z pól I.A.1–3 lub III.B.1–3.
3) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych.
4) Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL.
5) Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.
6) W przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób inny niż dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”, tj. z użyciem systemu eWUŚ – należy wskazać rodzaj i numer (o ile dotyczy) dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, np. oświadczenie pacjenta, decyzja A/123, a w przypadku osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – rodzaj i numer dokumentu uprawniającego i oznaczenie instytucji właściwej, która wydała ten dokument.
7) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość.
8) Kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 47a ustawy o świadczeniach.
9) Należy wpisać rodzaj dokumentu oraz – jeżeli takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę wystawienia, datę ważności oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument.
10) Należy zaznaczyć, jeżeli kobieta jest w ciąży, a ciąża stanowi kryterium przyznania wyrobu medycznego.
11) W przypadku soczewek okularowych należy uzupełnić tylko te pola, które dotyczą tej kategorii wyrobów medycznych.
12) W przypadku wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie, dla których nie została określona liczba sztuk w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1083), zwanej dalej „ustawą o refundacji”, należy wpisać liczbę 1 albo jej wielokrotność (w przypadku uprawnień dodatkowych), z dokładnością do 1 miejsca po przecinku.
13) Kryteria przyznawania wyrobu medycznego wydawanego na zlecenie zostały określone w przepisach wydanych na podstawie art. 34 ustawy o refundacji. W przypadku zaopatrzenia obustronnego należy określić kryterium dla każdej strony osobno.
14) Należy wpisać dodatkowe informacje dotyczące wyrobu np. stopień ucisku, preferowane wyposażenie dodatkowe.
15) Zgodnie z kryteriami przyznawania wyrobów medycznych, których okres użytkowania może ulec skróceniu, określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 34a ustawy o refundacji.
16) W przypadku zleceń papierowych dopuszczalne jest wykorzystanie pieczątki albo naklejki zawierających dane z pól I.E.1 i I.E.2.
17) Wynik weryfikacji obejmuje potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz prawa do wyrobu medycznego.
18) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne.
19) W przypadku zleceń comiesięcznych – dotyczy limitu na jeden miesiąc.
20) Wysokość udziału własnego pacjenta w limicie finansowania ze środków publicznych została określona w przepisach wydanych na podstawie art. 36 ustawy o refundacji.
21) Ważność potwierdzonego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego nie dotyczy kobiet w ciąży.
22) Wynik weryfikacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej: eWUŚ – w przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ustawy o świadczeniach; oświadczenie – w przypadku złożenia przez pacjenta oświadczenia, o którym mowa w art. 51 ustawy o świadczeniach, albo dokument – w przypadku przedstawienia dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
23) Należy wskazać rodzaj i numer (o ile dotyczy) dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, np. oświadczenie pacjenta, decyzja NFZ/123/24, a w przypadku osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – rodzaj i numer dokumentu uprawniającego i oznaczenie instytucji właściwej, która wydała ten dokument.
24) W przypadku realizowania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne w częściach świadczeniodawca realizujący zlecenie każdorazowo przy wydaniu wyrobu medycznego drukuje części III i IV wzoru.
25) Należy zaznaczyć odpowiednio: eWUŚ – w przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ustawy o świadczeniach; oświadczenie – w przypadku złożenia przez pacjenta oświadczenia, o którym mowa w art. 51 ustawy o świadczeniach, albo dokument – w przypadku przedstawienia dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
26) W przypadku braku kodu UDI należy wskazać numer seryjny albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny.
27) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w cz. I.B uległy zmianie.
28) W przypadku zaznaczenia pola „paszport” należy wpisać państwo wydania, a w przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo jego wydania.
Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest kluczowym dokumentem w procesie zaopatrzenia firmy w niezbędne wyroby. Wskazuje na konieczność uzyskania wysokiej jakości produktów w określonym terminie. Podsumowuje postanowienia i warunki współpracy, zobowiązując strony do realizacji określonych zadań zgodnie z ustalonymi warunkami.