Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22.03.2023 (Dz. U. poz. 583)

Załącznik nr 1 WZÓR*

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE

IDENTYFIKACJA ZLECENIA                                        □ ZLECENIE       □ KONTYNUACJA ZLECENIA 1)

Identyfikator zlecenia 1234567890          Kod kreskowy

CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

I.A. DANE PODMIOTU, W RAMACH KTÓREGO WYSTAWIONO ZLECENIE

I.A.1 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "Zdrowie Plus"                     I.A.2 ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

I.A.3 12345678901234

I.B. DANE PACJENTA

I.B.1 Jan                                              I.B.2 Kowalski

I.B.3 98765432109           I.B.4 25.04.1980      I.B.5 M      I.B.6 PL      I.B.7 78/2024

Płeć

I.B.8 Dokument stwierdzający tożsamość4)

□paszport □inny 7) Dowód osobisty

I.B.10 ABC/123/2024

I.BA. UPRAWNIENIE DODATKOWE LUB INNE UPRAWNIENIE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT

I.BA.1 D/01/2024        I.BA.2 Orzeczenie o niepełnosprawności        I.BA.3 Ciąża10) □

Identyfikator zlecenia 1234567890          Kod kreskowy

I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO11)

I.C.1 Wkładki ortopedyczne    I.C.2 Umiejscowienie (nie dotyczy stomii)                  □ lewostronne □prawostronne □nie dotyczy

I.C.3 Płaskostopie poprzeczne    I.C.4 Rodzaj przetok (dotyczy stomii)                  □ urostomia □ kolostomia □ ileostomia □ nefrostomia □ inna

I.C.5 Rozmiar 42          I.C.6 2 sztuki      I.C.7 1   I.C.8 3 miesiące     I.C.9 6 miesięcy

I.C.10 Tak     I.C.11 Nie     I.C.12 ---

I.C.13 ---

I.CA Soczewki okularowe

Sfera Cylinder Oś Pryzma Odległość źrenic .............. mm OP Do dali OL OP Do bliży OL

I.D. DODATKOWE WSKAZANIA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA (WYPEŁNIA OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

I.D.1 Ból stóp     I.D.2 ---

I.D.3 --- □

I.E. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA

I.E.1 1234567     I.E.2 Anna Nowak

I.E.3 24.05.2024     I.E.4 Podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia, jeżeli dotyczy

Identyfikator zlecenia 1234567890     Kod kreskowy

CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA (DOKONYWANA PRZEZ NFZ ZA POŚREDNICTWEM USŁUG INFORMATYCZNYCH NFZ ALBO BEZPOŚREDNIO W ODDZIALE WOJEWÓDZKIM NFZ – WÓWCZAS DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA)

II.A. WYNIK WERYFIKACJI

II.A.1 Pozytywny       II.A.2 ---

□ pozytywna □ negatywna

II.AA.1. 24.05.2024     II.AA.2 ---

II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH WYROBU MEDYCZNEGO

II.B.1 150 PLN   II.B.2 50 PLN   II.B.3 100 PLN   II.B.4      II.B.5 ---   II.B.6 ---   II.B.7 24.11.2024

II.BA. POTWIERDZONE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

II.BA.1 eWUŚ   II.BA.2 ---

□ eWUŚ □ oświadczenie □ dokument

II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY)

II.D. DODATKOWE INFORMACJE DLA PACJENTA

II.E. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA

II.E.1 24.05.2024

Identyfikator zlecenia 1234567890     Kod kreskowy

CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI24))

III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA

III.A.1 25.05.2024     III.A.2              □ częściowa realizacja zlecenia     III.A.3 ---

III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE

III.B.1 "Zdrowy Krok" Sp. z o.o.                 III.B.2 98765432109876

III.B.3 ul. Słoneczna 20, 20-300 Lublin       III.B.4 12/2024

III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, UPRAWNIENIA DODATKOWEGO I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

III.C.1 eWUŚ     III.C.2 ---

□ eWUŚ □ oświadczenie □ dokument

III.C.3 Czy pacjent dysponuje nowymi uprawnieniami dodatkowymi lub innymi uprawnieniami?   III.C.4 --- □ TAK □ NIE

III.C.5 ---

III.C.6 ---     III.C.7 ---     III.C.8 ---     III.C.9 ---

CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.A.1 Wkładki ortopedyczne   IV.A.2 Rozmiar 42   IV.A.3 2 sztuki   IV.A.4 1234567890   IV.A.5 ---

IV.A.6 ---     IV.A.7 ---     IV.A.8 ---

IV.B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.B.1 25.05.2024     IV.B.2 Piotr Wiśniewski

IV.C. DANE DOTYCZĄCE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA LUB ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE)

IV.C.1 Osoba odbierająca

□ pacjent □ inna osoba odbierająca

IV.C.2 Jan     IV.C.3 Kowalski     IV.C.4 98765432109

IV.C.5 ---     IV.C.6 ---

□paszport □inny28) Dowód osobisty

IV.C.7 25.05.2024

Objaśnienia: * Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze.

1) Dotyczy wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie (wypełnia osoba uprawniona do wystawienia zlecenia).

2) W przypadku zleceń papierowych dopuszczalne jest wykorzystanie pieczątki albo naklejki zawierających dane z pól I.A.1–3 lub III.B.1–3.

3) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych.

4) Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL.

5) Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

6) W przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób inny niż dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”, tj. z użyciem systemu eWUŚ – należy wskazać rodzaj i numer (o ile dotyczy) dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, np. oświadczenie pacjenta, decyzja A/123, a w przypadku osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – rodzaj i numer dokumentu uprawniającego i oznaczenie instytucji właściwej, która wydała ten dokument.

7) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość.

8) Kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 47a ustawy o świadczeniach.

9) Należy wpisać rodzaj dokumentu oraz – jeżeli takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę wystawienia, datę ważności oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument.

10) Należy zaznaczyć, jeżeli kobieta jest w ciąży, a ciąża stanowi kryterium przyznania wyrobu medycznego.

11) W przypadku soczewek okularowych należy uzupełnić tylko te pola, które dotyczą tej kategorii wyrobów medycznych.

12) W przypadku wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie, dla których nie została określona liczba sztuk w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1083), zwanej dalej „ustawą o refundacji”, należy wpisać liczbę 1 albo jej wielokrotność (w przypadku uprawnień dodatkowych), z dokładnością do 1 miejsca po przecinku.

13) Kryteria przyznawania wyrobu medycznego wydawanego na zlecenie zostały określone w przepisach wydanych na podstawie art. 34 ustawy o refundacji. W przypadku zaopatrzenia obustronnego należy określić kryterium dla każdej strony osobno.

14) Należy wpisać dodatkowe informacje dotyczące wyrobu np. stopień ucisku, preferowane wyposażenie dodatkowe.

15) Zgodnie z kryteriami przyznawania wyrobów medycznych, których okres użytkowania może ulec skróceniu, określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 34a ustawy o refundacji.

16) W przypadku zleceń papierowych dopuszczalne jest wykorzystanie pieczątki albo naklejki zawierających dane z pól I.E.1 i I.E.2.

17) Wynik weryfikacji obejmuje potwierdzenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz prawa do wyrobu medycznego.

18) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne.

19) W przypadku zleceń comiesięcznych – dotyczy limitu na jeden miesiąc.

20) Wysokość udziału własnego pacjenta w limicie finansowania ze środków publicznych została określona w przepisach wydanych na podstawie art. 36 ustawy o refundacji.

21) Ważność potwierdzonego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego nie dotyczy kobiet w ciąży.

22) Wynik weryfikacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej: eWUŚ – w przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ustawy o świadczeniach; oświadczenie – w przypadku złożenia przez pacjenta oświadczenia, o którym mowa w art. 51 ustawy o świadczeniach, albo dokument – w przypadku przedstawienia dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

23) Należy wskazać rodzaj i numer (o ile dotyczy) dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, np. oświadczenie pacjenta, decyzja NFZ/123/24, a w przypadku osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – rodzaj i numer dokumentu uprawniającego i oznaczenie instytucji właściwej, która wydała ten dokument.

24) W przypadku realizowania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne w częściach świadczeniodawca realizujący zlecenie każdorazowo przy wydaniu wyrobu medycznego drukuje części III i IV wzoru.

25) Należy zaznaczyć odpowiednio: eWUŚ – w przypadku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej dokumentem elektronicznym, o którym mowa w art. 50 ustawy o świadczeniach; oświadczenie – w przypadku złożenia przez pacjenta oświadczenia, o którym mowa w art. 51 ustawy o świadczeniach, albo dokument – w przypadku przedstawienia dokumentu papierowego potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

26) W przypadku braku kodu UDI należy wskazać numer seryjny albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny.

27) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w cz. I.B uległy zmianie.

28) W przypadku zaznaczenia pola „paszport” należy wpisać państwo wydania, a w przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo jego wydania.