Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

(Zakład Mięsny "Kiełbaska" ul. Polna 12, 00-001 Mięsław)

 

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

 

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Zakład Mięsny "Kiełbaska" ul. Polna 12, 00-001 Mięsław

 

2. 1234567890 .............................................................. 3. 0987654321 .......................................................................

4. 98765432109 ...................................................................................................................................................

5. Kierownik Działu Kadr ........................................................................

 

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Jan Kowalski.....................................................................................................

2. 87051201234 ....................................................................................................................................................

3. Poszkodowany ........................................................................

4. od 01.01.2020 r. ul. Kwiatowa 7, 12-345 Kwiatkowo ...........................................................................................

5. ul. Słoneczna 1, 54-321 Słonecznikowo ...................................................................................................

6. Zmiana adresu..............................................................................

 

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 22.10.2023 ........................................................................................................................................

2. W dniu wypadku poszkodowany:

1) miał rozpocząć pracę o godz. 6:00 ................................................................................................................

2) zakończył pracę o godz. 14:00 ........................................................................................................................

3. Wypadek zdarzył się**:

1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu;

2) w drodze do/z miejsca:

a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,

b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,

c) zwykłego spożywania posiłków,

d) odbywania nauki lub studiów.

4. Poślizgnięcie się na oblodzonym chodniku.

 

5. W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy:

Wezwano pogotowie ratunkowe.

 

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 22.10.2023 do 29.10.2023***

Wypadek spowodował zgon .....................................................................................................................

7. Świadkowie wypadku:

1) Anna Nowak ul. Wiśniowa 3, 00-123 Wiśniowo

2) Piotr Wiśniewski ul. Jabłkowa 5, 12-345 Jabłkowo

3) Maria Malinowska ul. Truskawkowa 7, 54-321 Truskawkowo

 

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE**

9. TAK

 

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę wypadku sporządzono w dniu 23.10.2023 .................................................................................................

(Anna Wiśniewska, Specjalista ds. BHP)

 

2. Zgłoszenie telefoniczne do ZUS.

3. Zgłoszenie wypadku do ubezpieczyciela.

 

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 24.10.2023 ...........................................................................................................

 

 

…………………………………………..

(Jan Kowalski)

_______________________________

* Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przedsporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisujeokres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.