Zakres działania zespołu koordynacyjnego

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni oraz weryfikację jego skuteczności

1. Charakterystyka świadczenia

kwalifikacja do leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni oraz weryfikacja jego skuteczności

1.1 kompetencje zespołu

zakres świadczenia – programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny

1.2 choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem

Leczenie chorych na rdzeniowy zanik mięśni

G12.0 – Rdzeniowy zanik mięśni, postać dziecięca, typ I [Werdniga-Hoffmana]

G12.1 - Inne dziedziczne zaniki mięśni pochodzenia rdzeniowego

1.3 świadczenia skojarzone

nie dotyczy

1.4 oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia

Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Rdzeniowego Zaniku Mięśni.

1.5 jednostka koordynująca

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków

1.6 kwalifikacje lekarzy specjalistów – członków zespołu koordynacyjnego

lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej, genetyki klinicznej

1.7 zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia

1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych lub w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.

1.8 specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)

89.00 – porada lekarska, konsultacja, asysta

I A. WZÓR WNIOSKU O KWALIFIKACJĘ DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHORYCH NA RDZENIOWY ZANIK MIĘŚNI (ICD-10 G 12.0, G12.1) DLA LEKU Nusinersen (Nusinersen)

1. Jan Kowalski: …………………………………………………………………………....

2. 20.03.2023: ……………………………………………………………………………..

3. 99032012345: ……………………………………………………………………………………...

4. Płeć: Mężczyzna

5. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II w Krakowie (pełna nazwa): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….................................................

6. Lek wnioskowany: Nusinersen.....................

7. Wynik badania genetycznego – bialleliczna mutacja genu SMN1 Tak

8. Wynik badania genetycznego – liczba kopii genu SMN2 (proszę podać liczbę) 2............

9. Typ SMA: Typ II

10. Dotychczasowe leczenie (w ramach programu lekowego, badania klinicznego, programu wczesnego dostępu, innych źródeł finansowania):

a. Spinraza Tak

b. Risdiplam Nie

c. Evrysdi Nie

11. Ocena w skali funkcjonalnej CHOP-INTEND - proszę podać sumę punktów: 45…

12. Aktualne informacje o szczepieniach obowiązkowych Tak

13. Zachowana zdolność połykania Tak

14. Tracheostomia i wentylacja mechaniczna Nie

15. Niewydolność oddechowa od urodzenia Nie

16. 15 (w kg) .................

17. Zaburzenia połykania wymagające karmienia z zastosowaniem sondy dożołądkowej lub gastrostomii odżywczej Nie

18. Aktywna infekcja Nie

19. Astma oskrzelowa (proszę wymienić) ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….....

a. uniemożliwiające podanie leczenia w ocenie lekarza prowadzącego Nie

b. uniemożliwiające podanie leczenia w ocenie Zespołu Koordynacyjnego Nie

20. nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze, znana alergia lub nadwrażliwość na prednizolon lub inne glikokortykosteroidy lub ich substancje pomocnicze Nie

21. Ujemne

22. Wyniki badań laboratoryjnych:

a. Morfologia krwi w normie

b. CRP w normie

c. ALT w normie

d. AST w normie

e. Bilirubina w normie

f. Kreatynina w normie

g. INR w normie

h. APTT w normie

i. Liczba płytek krwi w normie

23. Stwierdza się, że pacjent spełnia wszystkie pozostałe kryteria umożliwiające leczenie zgodnie z opisem programu lekowego.

24. U pacjenta w chwili obecnej nie stwierdza się kryteriów stanowiących przeciwwskazania do włączenia do programu

25. Pacjent wymagający kontynuacji leczenia. Stan kliniczny stabilny. Obserwuje się poprawę funkcji motorycznych. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

15.05.2024 i podpis lekarza