Zakres działania zespołu koordynacyjnego

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności

1. Charakterystyka świadczenia

1.1 kompetencje zespołu kwalifikacja do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikacja jego skuteczności

1.2 zakres świadczenia – programy Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby lekowe objęte kwalifikacją i Parkinsona

weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny

1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg G20 - choroba Parkinsona

ICD 10) objęte świadczeniem

1.4 świadczenia skojarzone nie dotyczy

1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego Zespół Koordynacyjny ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu odpowiadającego za kwalifikację i choroby Parkinsona

weryfikację leczenia

1.6 Centrum Medyczne "Zdrowie"

jednostka koordynująca ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

ul. Kwiatowa 2, 30-000 Kraków

1.7 kwalifikacje lekarzy specjalistów – lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii

członków zespołu koordynacyjnego

1.8 zasady kwalifikacji chorych 1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

wymagających udzielenia świadczenia 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych;

3) kwalifikacja i weryfikacja skuteczności leczenia w przypadku pacjentów leczonych foslewodopą+foskarbidopą dokonywana jest w oparciu o wnioski określone w pkt. 2

1.9 specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w 89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta

trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia foslewodopą + foskarbidopą w programie lekowym Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

Jan Kowalski

98765432109

12.03.2024

Szpital Miejski nr 1 w Krakowie

Dane do kwalifikacji

12.03.2024

Kryteria kwalifikacji:

Kryteria kwalifikacji do leczenia TAK NIE

czas trwania choroby ≥ 5 lat

wyczerpanie możliwości optymalnej terapii farmakologicznej prowadzonej co najmniej 3 lekami

nieskuteczność monoterapii przy udokumentowanej nietolerancji innych leków

łączny czas trwania stanów off ≥2 godziny, oraz czas trwania stanów on z obecnością uciążliwych dyskinez szczytu dawki ≥1 godzina

zapewnienie codziennej obecności i pomocy ze strony opiekuna w zakresie obsługi pompy

Przebieg dotychczasowego leczeni (należy załączyć poświadczoną kopię dokumentacji medycznej pacjenta).

Dzienniczek Hausera (należy załączyć skan).

Badanie obrazowe mózgowia (można dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań)

24.02.2024

01.03.2024

08.03.2024

Uwagi

Brak uwag.

Pacjent zgłasza poprawę stanu zdrowia po zastosowaniu leków.

Zalecono dalsze monitorowanie stanu zdrowia.

12.03.2024 Anna Nowak

12.03.2024

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona

Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona

Anna Nowak

Dotyczy pacjenta:

Jan Kowalski

98765432109

Szpital Miejski nr 1 w Krakowie

Lek:

Decyzja: Pozytywna/Negatywna

12.03.2024 Anna Nowak

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których Centrum Medyczne "Zdrowie" jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych:

▪ Administratorem Jan Kowalski danych osobowych jest Centrum Medyczne "Zdrowie" z siedzibą w ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa.

▪ Jan Kowalski dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Centrum Medyczne "Zdrowie".

▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez Centrum Medyczne "Zdrowie", Jan Kowalski przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Centrum Medyczne "Zdrowie" z związku z realizacją programów lekowych zostały wskazane.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Centrum Medyczne "Zdrowie", dostępne są na stronie internetowej: www.centrummedyczne-zdrowie.pl

2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona

Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z:

1) informacją dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych przez Centrum Medyczne "Zdrowie" (zwany Centrum Medyczne "Zdrowie") w zakresie systemu monitorowania programów lekowych,

2) poniższą informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Centrum Medyczne "Zdrowie" w zakresie realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych:

▪ administratorem Jan Kowalski danych osobowych jest Centrum Medyczne "Zdrowie" z siedzibą w ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa,

▪ Jan Kowalski dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych Centrum Medyczne "Zdrowie",

▪ w odniesieniu do danych przetwarzanych przez Centrum Medyczne "Zdrowie", Jan Kowalski przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Centrum Medyczne "Zdrowie", dostępne są na stronie internetowej: www.centrummedyczne-zdrowie.pl

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie foslewodopa + foskarbidopa oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

12.03.2024 Jan Kowalski

12.03.2024 Anna Nowak

Administrator danych osobowych – Centrum Medyczne "Zdrowie", zobowiązuje się do przestrzegania przepisów prawa powszechnie obowiązującego dotyczących zapewnienia zgodnego z prawem przetwarzania i ochrony danych osobowych, w szczególności Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).