Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Klucze

data, diagnoza, leczenie, pacjent, pielęgnacja, pielęgnacyjno-opiekuńczy, podpis lekarza, skierowanie, wniosek, wywiad pielęgniarski, zakład opiekuńczo-leczniczy, zaświadczenie lekarskie

Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego jest dokumentem składanym przez osobę potrzebującą opieki zdrowotnej, który ma na celu uzyskanie zezwolenia na pobyt w specjalistycznej placówce zajmującej się opieką i leczeniem pacjentów wymagających specjalistycznej opieki pielęgniarskiej. Wniosek ten zawiera informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, potrzeby opieki oraz uzasadnienie konieczności skierowania do zakładu opiekuńczego leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego.

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

1. Dane świadczęniobiorcy

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

12345678901

2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):

a) odżywianie – przy pomocy karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik .................................................................... karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem .............................................................. zakładanie zgłębnika ...................................................................................................... inne niewymienione podawanie posiłków w pozycji półleżącej.......................................................................................................

b) higiena ciała – przy pomocy w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej .......................................... inne niewymienione kąpiele w łóżku........................................................................................................

c) oddawanie moczu – przy pomocy cewnik inne niewymienione ........................................................................................................

d) oddawanie stolca – samodzielny pielęgnacja stomii ........................................................................................................... wykonywanie lewatyw i irygacji .................................................................................... inne niewymienione ........................................................................................................

e) przemieszczanie pacjenta – przy pomocy z zaawansowaną osteoporozą ......................................................................................... którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności ................................................. inne niewymienione przemieszczanie się na wózku inwalidzkim........................................................................................................

f) rany przewlekłe odleżyny ............................................................................................................................ rany cukrzycowe inne niewymienione ..........................................................................................................

g) oddychanie wspomagane .......................................................................................................

h) świadomość pacjenta: tak

i) inne problemy z poruszaniem się..........................................................................................................................

3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel 40

Warszawa, 24.05.2024 Anna Kowalska 12345

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego

Warszawa, 24.05.2024 Jan Nowak 98765

Podsumowując, Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczo leczniczego pielęgnacyjno opiekuńczego jest ważnym dokumentem pozwalającym osobom potrzebującym specjalistycznej opieki zdrowotnej uzyskać niezbędne wsparcie i leczenie. Poprawnie wypełniony wniosek może przyspieszyć proces skierowania do placówki świadczącej specjalistyczną opiekę pielęgnacyjną i leczniczą.