Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej

Potwierdzenie udostępnienia dokumentacji medycznej

Dokumentację medyczną do wglądu udostępniono dnia: 22.03.2024 - 25.03.2024. Sporządzono:

Odpis dokumentacji medycznej: stron: 10, koszt: 50 zł.

Kserokopię dokumentacji medycznej: stron: 25, koszt: 125 zł.

Przesłano na maila: 5 stron: 5, koszt: 25 zł.

Wysłano pocztą/kurierem, stron: 50, koszt: 250 zł.

Koszt przesłania: 50 zł.

Całkowita kwota do zapłaty: 450 zł.

Odebrano dokumentację medyczną dnia:

29.03.2024

data, podpis pacjenta

Jan Kowalski

podpis pracownika sporządzającego

Informacja dotycząca zakresu, sposobu, formy, terminów udostępniania dokumentacji medycznej

Na podstawie ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 849 ze zm.) niniejszym w Przychodnia "Zdrowie" ustala się zasady udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom.

1. Dokumentację medyczną udostępnia się pacjentom:

1) do wglądu w siedzibie Przychodnia "Zdrowie", w godzinach otwarcia;

2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;

3) poprzez przesłanie drogą elektroniczną.

2. Pacjent zgłasza wniosek (ustnie, pisemnie, e-mail) o udostępnienie dokumentacji, określając również, w jakiej formie ma to nastąpić.

3. Udostępnia się dokumentację do wglądu pacjenta:

1) w siedzibie jednostki Przychodnia "Zdrowie";

2) w godzinach od 8:00 do 18:00;

3) w dniach od poniedziałku do piątku;

4) w terminie nie później niż 7 dni roboczych od złożenia wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej.

4. Sporządza się wyciąg, odpis lub kopie dokumentacji medycznej pacjenta niezwłocznie i jest ona do odebrania osobistego lub przez umocowaną do tego osobę przez pacjenta w siedzibie jednostki.

5. Wniosek o udostępnienie dokumentacji jest dostępny w rejestracji.

Anna Nowak

podpis kierownika placówki;

30.03.2024 i Warszawa