Protokół powypadkowy

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr 2023/10/27

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

Elektrownia Węglowa S.A.

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Energetyczna 12

41-800 Zabrze

adres siedziby pracodawcy

123-456-78-90 1234567890 12345678901

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

000000000

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski Kierownik BHP

imię i nazwisko funkcja

2) Anna Nowak Specjalista ds. BHP

imię i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od 27.10.2023 do 28.10.2023 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 26.10.2023 o godzinie 10:30 uległ(a)

Pan Adam Wiśniewski Adam

urodzony(a) 15.03.1980 w Katowice

data miejscowość

zamieszkały(a) w 40-100 Katowice ul. Kwiatowa 12 5

kod pocztowy miejscowość ulica numer numer lokalu

domu

80031501234 1234567890 987654321

PESEL NIP numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w Elektrownia Węglowa S.A. na stanowisku Elektryk 941203

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 26.10.2023

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po

zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 15.09.2023.

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny - 10.01.2023 - Instruktaż stanowiskowy - 10-11.01.2023.

Szkolenie okresowe z BHP 15.02.2022 - ważne do 15.02.2025.

OKOLICZNOŚCI WYPADKU

W dniu 26.10.2023 pan Adam Wiśniewski zatrudniony był na pierwszą zmianę od godz. 06:00 do godz. 14:00 na

stanowisku Elektryk. Do jego obowiązków należało wykonywanie czynności: naprawczych, kontrolnych,

montażowych i demontażowych na wyznaczonych według potrzeby stanowiskach. Około godz. 10:30 wykonywał pracę w

warsztacie polegającą na rozcinaniu za pomocą szlifierki kątowej - (szlifierka kątowa przegląd urządzenia

potwierdzony protokołem 2023/09/15 z dnia 15.09.2023 ważny do 15.09.2024 - w dniu pracy sprawna) elementów

metalowych. Podczas przecinania

pręta metalowego tarcza szlifierki kątowej zaklinowała się w przecinanym elemencie. W tym momencie pracownik puścił

przycisk uruchamiający szlifierkę kątową i silnie pociągając chciał uwolnić tarczę szlifierki kątowej z przecinanego elementu. Używając

dużej siły wyciągnął tarczę, która, zaczęła ponownie się obracać (nie powinna - przycisk włącznika nie był wciśnięty) i

podczas tego szarpnięcia uderzyła w lewą dłoń pracownika, która była na linii drogi ruchu wyciąganej tarczy. Nie mogąc

zatrzymać szlifierki kątowej wyłącznikiem pracownika wyłączył szlifierkę kątową z kontaktu, a następnie stwierdził że uderzenie

obracającej się tarczy w lewą dłoń spowodowało jej rozcięcie, a rana jest dość duża. Poprosił Jana Kowalskiego o założenie

opatrunku. Po założeniu opatrunku zadzwoniono po pogotowie, które po przyjeździe zabrało pracownika na oddział

ratunkowy do Szpitala Miejskiego w Katowicach. W Szpitalu Miejskim w Katowicach udzielono fachowej pomocy medycznej, założono 5 szwów i zrobiono opatrunek.

Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka zawodowego jako kontakt z czynnikiem materialnym podczas pracy

elektronarzędziami.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE - przyczyna pośrednia: niesprawny wyłącznik szlifierki kątowej zacięty w położeniu włączone

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - nie stwierdzono

PRZYCZYNY LUDZKIE - bezpośrednią przyczyną zaistniałego zdarzenia było uderzenie obracającej tarczy szlifierki kątowej w

lewą dłoń spowodowane niedostatecznym zachowaniem ostrożności przez poszkodowanego w trakcie wyciągania tarczy.

Użycie dużej siły doprowadziło do utraty kontroli nad narzędziem po wyjęciu zaklinowanej tarczy a usytuowanie lewej dłoni na

linii ruchu obracającej się tarczy szlifierki kątowej do poważnego skaleczenia.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Rana cięta lewej dłoni.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST

NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i

miało związek z pracą, co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Wyłączyć uszkodzone narzędzie z użytkowania.

3. Zwrócić uwagę pracownikom na zachowanie ostrożności i odpowiedniej bezpiecznej pozycji podczas pracy.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 28.10.2023

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowanego / członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do

protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Adam Wiśniewski 29.10.2023 Adam Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data