Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/15

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Fabryka Mebli "Drewniany Raj"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Słoneczna 12, 34-100 Wadowice

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP

98765432109

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

0123456789

kod PKD

1. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski                                                  Inspektor BHP

(imię i nazwisko)                                          (funkcja)

2) Anna Nowak                                                    Przedstawiciel załogi

(imię i nazwisko)                                          (funkcja)

dokonał w dniach od 2023-07-10 do 2023-07-14 ustaleń dotyczących

okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-07-08 o godzinie 10:30 uległ(a)

Pan(i) Piotr Wiśniewski urodzony(-na) 1985-03-15

data

zamieszkały(ła) w 30-001 Kraków, ul. Kwiatowa 5/12

(kod pocztowy) (miejscowość) ulica numer domu numer lokalu

85031512345                                                 ABC123456

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

PESEL                                             potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Fabryka Mebli "Drewniany Raj" na stanowisku Monter 789456

nazwa stanowiska (kod zawodu)

3. Wypadek zgłosił(a) Maria Zielińska w dniu 2023-07-08

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

    Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po

    zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

    BADANIA LEKARSKIE: - Przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 2024-01-15

    SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny - 2023-06-01 - Instruktaż stanowiskowy - 2023-06-01

    Szkolenie okresowe z BHP 2022-07-01 - ważne do 2025-07-01

    OKOLICZNOŚCI WYPADKU

    W dniu 2023-07-08 pan Piotr Wiśniewski zatrudniony był na pierwszą zmianę od godz. 06:00 do godz. 14:00

    na stanowisku Monter. Do jego obowiązków należało wykonywanie czynności: naprawczych,

    kontrolnych, montażowych i demontażowych na wyznaczonych według potrzeby stanowiskach. Około godz. 10:30

    wykonywał pracę w warsztacie polegającą na rozcinaniu za pomocą szlifierki kątowej - (szlifierka kątowa oscylacyjna

    Bosch GWS 7-125 przegląd urządzenia potwierdzony protokołem NR/2023/01 z dnia 2023-01-10 ważny do 2024-01-10 - w dniu

    pracy sprawna) elementów barierki metalowej poprzednio uszkodzonej przez samochód i obecnie podlegającej

    złomowaniu. Podczas przecinania poprzeczki barierki tarcza szlifierki zaklinowała się w przecinanym elemencie. W

    tym momencie pracownik puścił przycisk uruchamiający szlifierkę i silnie pociągając chciał uwolnić tarczę szlifierki z

    przecinanego elementu. Używając dużej siły wyciągnął tarczę, która, zaczęła ponownie się obracać (nie powinna -

    przycisk włącznika nie był wciśnięty) i podczas tego szarpnięcia uderzyła w prawą nogę pracownika, która była na linii

    drogi ruchu wyciąganej tarczy. Nie mogąc zatrzymać szlifierki wyłącznikiem pracownika wyłączył szlifierkę z kontaktu,

    a następnie stwierdził że uderzenie obracającej się tarczy w nogę spowodowało jej rozcięcie, a rana jest dość duża.

    Poprosił pana Adama Kowalskiego o założenie opatrunku. Po założeniu opatrunku zadzwoniono po pogotowie, które po

    przyjeździe zabrało pracownika na oddział ratunkowy do szpitala. W szpitalu udzielono fachowej pomocy medycznej,

    założono 5 szwów i zrobiono opatrunek. Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka zawodowego jako kontakt z

    czynnikiem materialnym podczas pracy elektronarzędziami. Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka – kontakt z

    czynnikiem materialnym – ryzyko średnie

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL

    PRZYCZYNY TECHNICZNE - Przyczyna pośrednia: niesprawny wyłącznik szlifierki zacięty w położeniu włączone

    PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Nie stwierdzono

    PRZYCZYNY LUDZKIE - Bezpośrednią przyczyną zaistniałego zdarzenia było uderzenie obracającej tarczy

    szlifierki w nogę spowodowane niedostatecznym zachowaniem ostrożności przez poszkodowanego w trakcie wyciągania

    tarczy. Użycie dużej siły doprowadziło do utraty kontroli nad narzędziem po wyjęciu zaklinowanej tarczy a usytuowanie

    nogi na linii ruchu obracającej się tarczy szlifierki do poważnego skaleczenia.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

    i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

    dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

    przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

    niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

    substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

    (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

    substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Rana cięta prawa noga.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST     NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które

spowodowało uraz i miało związek z podróżą służbową, co jest zgodne z definicją wypadku przy pracy zawartą w

Ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych

(Dz.U. 2002 nr 199 poz. 1673)

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

    1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

    2. Wyłączyć uszkodzone narzędzie z użytkowania.

    3. Zwrócić uwagę pracownikom na zachowanie ostrożności i odpowiedniej bezpiecznej pozycji podczas pracy.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski                                         2) Anna Nowak

czytelny podpis                                  czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-07-14

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Piotr Wiśniewski                           2023-07-15                Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-07-15                                         Andrzej Nowak

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 2023-07-15                                      Piotr Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

- protokół wyjaśnień poszkodowanego,

- protokół informacji od świadka

- dokumentacja medyczna

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego -

    uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w

    Krakowie z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie Ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z

    powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego

    poszkodowanego pracownika.