Protokół powypadkowy

Protokół Nr 123/2024

ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Firma "Szybki Internet" Sp. z o.o.

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890

NIP

60.10.Z

kod PKD

1. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski Inspektor BHP (imię i nazwisko) (funkcja)

2) Anna Nowak Przedstawiciel załogi (imię i nazwisko) (funkcja)

dokonał w dniach od 20.07.2024 do 27.07.2024 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 15.07.2024 o godzinie 14:30 uległ(a) Pan(i) Maria Wiśniewska urodzony(-na) 12.03.1985 data zamieszkały(ła) w 02-222 Warszawa (kod pocztowy) (miejscowość) ul. Polna 12 5

85031201234 ABC123456 numer dowodu osobistego lub innego dokumentu PESEL potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w Firma "Szybki Internet" Sp. z o.o. na stanowisku Specjalista ds. obsługi klienta 241202 nazwa stanowiska (kod zawodu)

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 15.07.2024

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu wyjaśnień od poszkodowanego, za jego zgodą dokonania oględzin miejsca zamieszkania oraz po zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje: BADANIA LEKARSKIE: - Przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 10.06.2024 SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny - 10.02.2024 - Instruktaż stanowiskowy - 10.02.2024 Szkolenie okresowe z BHP 20.01.2023 ważne do 20.01.2026

OKOLICZNOŚCI WYPADKU W dniu 15.07.2024 pani Maria Wiśniewska pracowała w swoim prywatnym mieszkaniu w Warszawa przy ulicy Polna 12 od 8:00 do 16:00 wykonując pracę w charakterze telepracownika. Do jej obowiązków należało telefoniczne przyjmowanie zamówień, przyjmowanie reklamacji, przeprowadzanie badań rynkowych, promowanie firmy. Około godz. 14:30 wykonywała pracę gdy nagle sprzęt komputerowy i inne urządzenia elektryczne przestały działać, podejrzewając wybicie korków ponieważ takie przypadki miały miejsce, pani Maria Wiśniewska poszła do kuchni wzięła stołek (stołek drewniany z czterema nogami stabilnymi wysokość blatu - siedziska 50cm od powierzchni podłogi) i chciała sprawdzić wchodząc na niego (tablica z korkami była na wysokości ok. 2,1 m w pawlaczu z podłogi nie można było dokonać sprawdzenia), stwierdziła że korki nie są wybite, schodząc ze stołka straciła równowagę i upadła na podłogę, poczuła duży ból w nodze który uniemożliwił jej podniesienie się. Będąc sama w domu zadzwoniła telefonem komórkowym który miała przy sobie w kieszeni po pogotowie a następnie do swojego pracodawcy informując o zdarzeniu Pogotowie po przyjeździe zabrało panią Maria Wiśniewska do szpitala po badaniach okazało się że ma złamaną prawą nogę w kostce. Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka zawodowego jako upadek na niższy poziom - ryzyko małe.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- Metoda TOL PRZYCZYNY TECHNICZNE - Przyczyna pośrednia - awaria prądu PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Nie stwierdzono PRZYCZYNY LUDZKIE - Bezpośrednią przyczyną zaistniałego zdarzenia był kontakt nogi poszkodowanej z podłogą spowodowany upadkiem ze stołka wskutek nie zachowania należytej ostrożności podczas schodzenia

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): Nie stwierdzono.

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Złamanie prawej nogi w kostce.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST

- wypadkiem przy pracy - traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek, jakiemu uległa poszkodowana był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w Ustawie z dnia 30.10.2002 o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawa z 30.10.2002 o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2002 nr 199 poz. 1673)

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników. 2. Zwrócić uwagę pracownikowi na zachowanie ostrożności podczas przemieszczania się , wchodzenia i schodzenia.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 27.07.2024 data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było.

13. Poszkodowany / członek rodziny: – zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń, – zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu). Maria Wiśniewska 27.07.2024 podpis

14. Protokół zatwierdzono: 28.07.2024 Adam Małysz data