Protokół oględzin szkody

PROTOKÓŁ NR 2023/12/34

OGLĘDZIN SZKODY WYRZĄDZONEJ W UŻYTKACH ZIELONYCH, UPRAWACH LUB PŁODACH

ROLNYCH, ROŚLINACH SADOWNICZYCH, POWIERZCHNI GRUNTÓW, DRZEWOSTANACH,

ZADRZEWIENIACH I POJEDYNCZYCH DRZEWACH

Imię i nazwisko / Nazwa poszkodowanego:

Jan Kowalski / Rolnicza Spółdzielnia "Złote Kłosy"

Numer telefonu: 123-456-789

Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Kwiatowo

Adres do korespondencji: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Kwiatowo

Miejsce wyrządzenia szkody: Działka nr 123, obręb Kwiatowo

Województwo: Mazowieckie

Powiat: Warszawski Zachodni

Gmina: Kwiatowo

Obręb ewidencyjny: Kwiatowo

Numer działki: 123

Park narodowy: -

Nadleśnictwo: Kampinoski Park Narodowy

Data stwierdzenia szkody: 2023-10-26

Data zgłoszenia szkody: 2023-10-27

Dnia: 2023-10-28 przedstawiciele właściwego organu (imię, nazwisko, stanowisko służbowe):

1) Anna Nowak; Inspektor

2) Piotr Wiśniewski; Starszy Inspektor

3) Maria Zielińska; Kierownik Działu

w obecności poszkodowanego / pełnomocnika poszkodowanego*):

Jan Kowalski

przeprowadzili oględziny szkody i stwierdzili, co następuje:

1. Gatunek zwierzęcia, które spowodowało szkodę:

Dzik

2. Rodzaj uprawy, która uległa szkodzie:

Kukurydza

3. Powierzchnia całej uprawy: 2 ha

4. Wydajność uprawy z ha: 10 ton

5. Powierzchnia uprawy, która uległa szkodzie: 0.5 ha

6. Liczba, gatunek, wymiary drewna albo średnica pniaka, niezbędne do ustalenia miąższości grubizny drzew, oraz wiek drzew, które uległy szkodzie:

Brak

7. Rodzaj drzewostanu, który uległ szkodzie (drzewostan, zadrzewienia i pojedyncze drzewa):

Brak

8. Wiek drzewostanu i dane do ustalenia stopnia zadrzewienia lub stopnia pokrycia drzewostanu oraz klasa bonitacji drzewostanu, który uległ szkodzie:

Brak

9. Rodzaj niezbędnych robót oraz objętość materiału ziemnego niezbędnego w celu przywrócenia gruntu, który uległ szkodzie, do stanu bezpośrednio przed zaistnieniem szkody:

Zaoranie i ponowne zasianie

10. Inne szkody: Brak

11. Inne ustalenia:

Zniszczenie części plonów kukurydzy przez dziki.

12. Uwagi sporządzającego protokół**):

Brak wcześniejszych odszkodowań.

Poszkodowany oświadcza, że nie wnosi zastrzeżeń do ustaleń poczynionych podczas oględzin szkody / wnosi następujące zastrzeżenia*):

Brak zastrzeżeń.

Podpis poszkodowanego / pełnomocnika poszkodowanego*):

.................................

Podpisy przedstawicieli właściwego organu:

.................................

Imię, nazwisko, stanowisko służbowe sporządzającego protokół:

Anna Nowak, Inspektor

Podpis sporządzającego protokół:

.................................

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Podać informację o poprzednio wypłaconym odszkodowaniu albo wykonanym szacowaniu szkody, o ile takie odszkodowanie było wypłacone albo szacowanie szkody było wykonane.