Protokół oględzin szkody

PROTOKÓŁ NR 2023/12/08/001

OGLĘDZIN SZKODY WYRZĄDZONEJ W GOSPODARSTWIE RYBACKIM

Imię i nazwisko / Nazwa poszkodowanego: Jan Kowalski / Gospodarstwo Rybackie "Pstrąg"

Numer telefonu: 123-456-789

Adres zamieszkania: ul. Rybacka 1, 12-345 Rybnik

Adres do korespondencji: ul. Rybacka 1, 12-345 Rybnik

Miejsce wyrządzenia szkody: ul. Stawowa 2, 12-345 Rybnik

Województwo: Śląskie

Powiat: Rybnicki

Gmina: Rybnik

Obręb ewidencyjny: Rybnik 1

Numer działki: 123/4

Park narodowy: -

Nadleśnictwo: Rybnik

Data stwierdzenia szkody: 2023-12-06

Data zgłoszenia szkody: 2023-12-07

Dnia: 2023-12-08 przedstawiciele właściwego organu (imię, nazwisko, stanowisko służbowe):

1) Anna Nowak; Inspektor Rybołówstwa

2) Jan Wiśniewski; Starszy Specjalista ds. Rybactwa

3) Maria Zielińska; Specjalista ds. Odszkodowań

w obecności poszkodowanego / pełnomocnika poszkodowanego*):

Jan Kowalski

przeprowadzili oględziny szkody i stwierdzili, co następuje:

1. Gatunek zwierzęcia, które spowodowało szkodę:

Wydra

2. Rodzaj i rozmiar szkody w:

1) budowli stawów rybnych: Uszkodzenie grobli na odcinku 2 metrów.

2) urządzeniach hydrotechnicznych: Zniszczenie zasuwy.

3) rybostanie:

Lp. Gatunek ryb Rodzaj Masa Uwagi

1. Karpie. Straty. 50kg

3. Inne szkody: Brak

4. Uwagi sporządzającego protokół**):

Brak poprzednio wypłaconych odszkodowań.

Poszkodowany oświadcza, że nie wnosi zastrzeżeń do ustaleń poczynionych podczas oględzin szkody / wnosi następujące uwagi*):

Brak uwag.

Podpis poszkodowanego / pełnomocnika poszkodowanego*):

Jan Kowalski

Podpisy przedstawicieli właściwego organu:

Anna Nowak

Jan Wiśniewski

Maria Zielińska

Imię, nazwisko, stanowisko służbowe sporządzającego protokół:

Anna Nowak, Inspektor Rybołówstwa

Podpis sporządzającego protokół:

Anna Nowak

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Podać informację o poprzednio wypłaconym odszkodowaniu albo wykonanym szacowaniu szkody, o ile takie odszkodowanie było wypłacone albo szacowanie szkody było wykonane.