Protokół powypadkowy

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr 2023/10/27

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

Zakład Produkcyjny "Stalmet"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Fabryczna 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890 12345678901234 -

- numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

25.11 kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski Inspektor BHP

imię i nazwisko funkcja

2) Anna Nowak Starszy Specjalista ds. BHP

imię i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od 27.10.2023 do 28.10.2023 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 26.10.2023 o godzinie 10:30 uległ(a)

Piotr Piotr Wiśniewski Piotr

urodzony(a) 15.03.1980 w Warszawa

data miejscowość

zamieszkały(a) w 02-222 Warszawa Kwiatowa 12 5

kod pocztowy miejscowość ulica numer numer lokalu

domu 80031501234 1234567890 ABC123456

PESEL NIP 2) potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w Zakład Produkcyjny "Stalmet" na stanowisku Mechanik 723101

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu3)

3. Wypadek zgłosił(a) Adam Malinowski w dniu 26.10.2023

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z

informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - Badania lekarskie nieaktualne - ważność badania upłynęła 15.09.2023.

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny - 10.01.2023. - Instruktaż stanowiskowy - 10.01.2023.

Szkolenie okresowe z BHP 20.02.2022 ważne do 20.02.2025.

OKOLICZNOŚCI WYPADKU:

W dniu 26.10.2023 Piotr Wiśniewski pracował od godz. 8:00 do 16:00, na stanowisku Mechanik. Do jego

obowiązków należały prace naprawcze, remontowe, konserwacyjne taboru samochodowego między innym ładowarki. Na

polecenie przełożonego, dwaj mechanicy, w tym Piotr Wiśniewski i operator ładowarki mieli zamontować przewody

hydrauliczne, przewody układu chłodzenia oraz poprawić niewłaściwie zainstalowaną osłonę wentylatora chłodnicy w

ładowarce stojącej w hali napraw. Około godziny 10:30 mechanik i operator, stojąc z lewej strony ładowarki, podłączali

przewody hydrauliczne i przewody układu chłodzenia. Piotr Wiśniewski wszedł na ramę z prawej strony w celu odkręcenia

nieprawidłowo zainstalowanej osłony wentylatora. Stanął lewą nogą na tylnym zderzaku, prawą zaś na ramie z

obciążnikiem. Śruby mocujące osłonę znajdowały się na wysokości wlewu płynu do chłodnicy w jej górnej części. Odkręcał

je kluczem płasko oczkowym ф14. Jedna ze śrub stawiała opór, klucz ześlizgnął się, a Piotr Wiśniewski stracił równowagę i

spadł. W wyniku upadku z wysokości około 2 m na betonowe podłoże doznał pęknięcia podstawy czaszki oraz urazu

kręgosłupa szyjnego. Podczas dochodzenia powypadkowego zespół stwierdził:

1. brak odpowiednio zorganizowanego stanowiska pracy powyżej 2 m od poziomu terenu (prace na wysokości),

2. brak zapisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny przy pracach remontowych w stanowiskowej instrukcji Mechanik

Mechanik,

3. brak identyfikacji zagrożeń wynikających z pracy na wysokości w ocenie ryzyka zawodowego dla stanowiska

Mechanik.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE: Nie stwierdzono

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE: przyczyna pośrednia - Brak odpowiednio zorganizowanego stanowiska pracy powyżej

2 m od poziomu terenu (prace na wysokości), brak zapisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny przy pracach

remontowych w stanowiskowej instrukcji Mechanik Mechanik, brak identyfikacji zagrożeń wynikających z pracy

na wysokości w ocenie ryzyka zawodowego dla stanowiska Mechanik.

PRZYCZYNY LUDZKIE: przyczyna bezpośrednia - Kontakt z betonową posadzką przy upadku z wysokości 2 m;

przyczyna pośrednia - Niewłaściwe metody wykonywania pracy - brak asekuracji dla utrzymania równowagi i eliminacji

możliwości upadku.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody): 4), 5)

Art. 207 § 1 Kodeksu pracy

- nie zapewnienie przestrzegania w zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, co wynika z

braku odpowiednio zorganizowanego stanowiska pracy powyżej 2 m od poziomu terenu (prace na wysokości), brak

zapisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny przy pracach remontowych w stanowiskowej instrukcji Mechanik

Mechanik, brak identyfikacji zagrożeń wynikających z pracy na wysokości w ocenie ryzyka zawodowego dla

stanowiska Mechanik;

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody): 4)

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w prz