Protokół powypadkowy

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr 2023/10/01

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

Zakład Produkcyjny "Alfa"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890 1011121314 98765432109

NIP 1) REGON 1) PESEL

-

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

1234Z

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Jan Kowalski Kierownik BHP

imię i nazwisko funkcja

2) Anna Nowak Specjalista ds. BHP

imię i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od 2023-10-02 do 2023-10-09 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-10-01 o godzinie 10:00 uległ(a)

Piotr Piotr Wiśniewski Piotr

urodzony(a) 1980-05-10 w Warszawa

data miejscowość

zamieszkały(a) w 02-200 Warszawa ul. Słoneczna 12 5

kod pocztowy miejscowość ulica numer numer lokalu

domu

80051000000 1234567890 ABC123456

2) numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

PESEL NIP 2) potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w Zakład Produkcyjny "Alfa" na stanowisku Magazynier 7890X

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu3)

3. Wypadek zgłosił(a) Jan Kowalski w dniu 2023-10-01

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z

informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - Badania lekarskie nieaktualne - ważność badania upłynęła 2022-12-31

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny - 2023-01-05 - Instruktaż stanowiskowy - 2023-01-05

Szkolenie okresowe z BHP 2021-01-10 ważne do 2024-01-09

OKOLICZNOŚCI WYPADKU:

W dniu 2023-10-01 Piotr Wiśniewski pracował od godz. 8:00 do 16:00 na stanowisku Magazynier. Do jego

obowiązków należały prace transportowo-magazynowe, przyjmowanie towaru od klientów, rozładunek i załadunek

samochodów za pomocą wózka widłowego, prowadzenie dokumentacji.

Około godz. 10:00 przyjechał samochód z dostawą materiałów niezbędnych do produkcji. Piotr Wiśniewski rozpoczął

rozładunek samochodu, za pomocą wózka jezdniowego z napędem silnikowym - posiadał stosowne uprawnienia. Po

przewiezieniu towaru (kontenery z częściami do maszyn) do magazynu, inny pracownik zaproponował Piotr Wiśniewski, iż

odprowadzi wózek na miejsce zwykłego postoju ponieważ idzie w tamtym kierunku. Piotr w kabinie ruszył do przodu,

następnie bez zachowania ostrożności manewrował wózkiem do tyłu w momencie gdy Piotr Wiśniewski przechodził w kierunku

drzwi wejściowych do hali. Kierujący wózkiem przygniótł go tylną częścią wózka do ściany. Słysząc krzyk

poszkodowanego kierowca ruszył do przodu i uwolnił go. Wezwane pogotowie ratunkowe przewiozło poszkodowanego do

szpitala, w którym po przeprowadzeniu niezbędnych badań stwierdzono u poszkodowanego złamanie nogi prawej. Wózek widłowy, który przygniótł poszkodowanego to wózek jezdniowy

podnośnikowy z mechanicznym napędem podnoszeni, marka Toyota. Wózek został poddany badaniom przez UDT

(2023-09-15), następny przegląd 2024-09-14. Czynności konserwatorskie wózka zostały po raz ostatni wykonane

w dniu 2023-09-15, następne 2024-09-14. Nie dokonano oceny ryzyka zawodowego na stanowisku

Magazynier.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE: Nie stwierdzono - wózek sprawny posiadał niezbędne przeglądy i dopuszczenia

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE: przyczyna pośrednia brak aktualnych badań lekarskich, brak instrukcji organizacji

transportu , brak oceny ryzyka zawodowego

PRZYCZYNY LUDZKIE: przyczyna bezpośrednia Kontakt, przyparcie poszkodowanego wózkiem widłowym do ściany

przyczyna pośrednia manewrowanie wózkiem widłowym bez zachowania należytej ostrożności, operator poruszał się bez

upewnienia czy droga jest wolna.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody): 4), 5)

Art. 207 Kodeksu pracy

- nie zapewnienie przestrzegania w zakładzie pracy przepisów oraz zasad bezpieczeństwa i higieny pracy co wynika z nie

opracowania instrukcji organizacji transportu, nieaktualnego badania lekarskiego poszkodowanego, braku opracowanej

oceny ryzyka zawodowego dla stanowiska Magazynier

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody): 4)

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): 4)

Nie stwierdzono.

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Złamanie nogi prawej.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST 6)

NIE JEST 6)

- wypadkiem przy pracy 6)

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6)

co uzasadnia się następująco: 4)

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i

miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

8. Rodzaj wypadku: 6) indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy 4)

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Z okolicznościami wypadku zapoznać wszystkich pracowników.

2. Opracować ocenę ryzyka zawodowego dla stanowiska Magazynier.

3. Po przyjściu ze zwolnienia lekarskiego skierować pracownika Piotr Wiśniewski na badania okresowe.

4. Opracować instrukcję organizacji prac transportowych.

5. Przeprowadzić szkolenie z kierowcami wózków widłowych temat: "Bezpieczeństwo manewrowania na terenie zakładu pracy", wynikające z opracowanej instrukcji organizacji prac transportowych.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-10-09

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Stan zdrowia poszkodowanego uniemożliwiał natychmiastowe uzyskanie wyjaśnień.

13. Poszkodowanego / członka rodziny 6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Piotr Wiśniewski 2023-10-10 Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-10-10 Adam Małysz

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Piotr Wiśniewski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 6) 2023-10-10 Piotr Wiśniewski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

1. Protokół wyjaśnień poszkodowanego.

2. Protokół informacji od świadka.

3. Dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje się z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, którzy mają prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Warszawa z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 281 K.p.. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1) Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy.

2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego.

3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.

4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

6) Niepotrzebne skreślić.