Protokół powypadkowy

Protokół Nr

2023/07/15

Protokół ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

Fabryka Mebli "Dąb" Jan Kowalski

ul. Polna 12, 80-123 Gdańsk

1234567890

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

ABC123

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Anna Nowak (imię i nazwisko) Kierownik BHP (funkcja)

2) Jan Wiśniewski (imię i nazwisko) Brygadzista (funkcja)

dokonał w dniach od 2023-07-10 do 2023-07-14 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-07-08 o godzinie 10:30 uległ(a) Pan(i) Tomasz Malinowski urodzony(-na) 1985-03-15 data

zamieszkały(ła) w 80-234 (kod pocztowy) Gdańsk (miejscowość) ul. Słoneczna 12/5 numer domu numer lokalu

85031512345 numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

PESEL

zatrudniony(na) w Fabryka Mebli "Dąb" Jan Kowalski na stanowisku Stolarz 123456 (kod zawodu)

nazwa stanowiska

3. Wypadek zgłosił(a) Anna Nowak w dniu 2023-07-08

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadka, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - Przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 2023-06-15

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny – 2023-07-01; Instruktaż stanowiskowy – 2023-07-01 - 2023-07-05. Szkolenie okresowe z BHP 2022-07-01 ważne do 2025-07-01.

OKOLICZNOŚCI WYPADKU.

W dniu 2023-07-08 pan Tomasz Malinowski pracował od godz. 8:00 do godz. 16:00 na stanowisku Stolarz. Do jego obowiązków należało między innymi obsługa maszyn stolarskich, montaż mebli. Około godz. 12:00 pan Tomasz Malinowski udał się komunikacją miejską do Urząd Miasta, Wydział Komunikacji, przy ul. Grunwaldzka 1 w celu zarejestrowania samochodu. Po załatwieniu sprawy, ok. godz. 13:30 udał się z powrotem do firmy. Przechodząc na pasach, na zielonym świetle został potrącony wraz z 2 innymi przechodniami przez samochód dostawczy marki Fiat Ducato. Pan Tomasz Malinowski po zdarzeniu został odwieziony karetką pogotowia do szpitala, lekarz stwierdził złamanie nogi, stłuczenie głowy. We krwi pana Tomasz Malinowski stwierdzono 0.2 promila alkoholu. Zdarzenie uwzględnione w ocenie ryzyka zawodowego (Potrącenie przez pojazd - wysokie).

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE - Nie stwierdzono

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Nie stwierdzono

PRZYCZYNY LUDZKIE - Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było potrącenie na pasach przez samochód spowodowane nieostrożnością prowadzącego samochód.

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody)

Nie stwierdzono.

Nie stwierdzono

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie):

Nie stwierdzono. Pomimo stwierdzenia 0.2 promila alkoholu we krwi poszkodowanego (stan nietrzeźwości uznaje się powyżej 0.5 promila) zespół uznał, że stan nietrzeźwości nie przyczynił się do powstania wypadku. Poszkodowany został potrącony na przejściu dla pieszych podczas przechodzenia na zielonym świetle, poszkodowani zostali inni piesi w ich organizmie nie stwierdzono alkoholu.

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

Złamanie nogi, stłuczenie głowy.

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST

– wypadkiem przy pracy

– traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia się następująco:

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z pracą, co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2002 nr 199 poz. 1673)

8. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

1. Zapoznać z okolicznościami wypadku wszystkich pracowników .

2. Wyjaśnić powód znajdowania się pracownika w stanie nietrzeźwości w godzinach pracy.

3. Ukarać pracownika karą regulaminową za przebywanie w pracy w stanie nietrzeźwości.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) Anna Nowak 2) Jan Wiśniewski

czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono: 2023-07-14

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Nie było

13. Poszkodowany / członek rodziny:

– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,

– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).

Tomasz Malinowski 2023-07-15 Tomasz Malinowski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono: 2023-07-15 Jan Kowalski

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: Tomasz Malinowski

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 2023-07-15 Tomasz Malinowski

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

- Protokół wyjaśnień poszkodowanego,

- Protokół informacji od świadka,

- Dokumentacja medyczna.

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w Gdańsk z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.