Protokół powypadkowy

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr 2023/10/01

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

Zakład Produkcyjny "Delta"

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

adres siedziby pracodawcy

1234567890 1011121314 12345678901

..........................................................................

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

12.34.Z

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Anna Kowalska Kierownik Działu BHP

imię i nazwisko funkcja

2) Jan Nowak Inspektor BHP

imię i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od 2023-10-02 do 2023-10-06 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 2023-10-01 o godzinie 10:30 uległ(a)

Adam Adam Zieliński Adam

urodzony(a) 1980-05-10 w Warszawa

data miejscowość

zamieszkały(a) w 01-234 Warszawa Polna 12 5

kod pocztowy miejscowość ulica numer numer lokalu

domu

80051001234 9876543210 ABC123456

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

PESEL2) NIP 2) potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w Zakład Produkcyjny "Delta" na stanowisku Operator Maszyny 712311

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu3)

3. Wypadek zgłosił(a) Anna Kowalska w dniu 2023-10-01

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)

Zespół w powyższym składzie po wysłuchaniu informacji od świadków, wyjaśnień od poszkodowanego, oraz po

zapoznaniu z informacją lekarską ustalił co następuje:

BADANIA LEKARSKIE: - przeciwwskazań lekarskich nie było, ważność badania 2023-09-01

SZKOLENIA Z ZAKRESU BHP: - Instruktaż ogólny – 2023-01-05; Instruktaż stanowiskowy – 2023-01-05 - 2023-01-06

Szkolenie okresowe bhp - 2022-10-01; ważne do 2025-10-01

OKOLICZNOŚCI WYPADKU:

W dniu 2023-10-01 Adam Zieliński pracował od godz. 8:00 do 16:00 na stanowisku Operator Maszyny. Do jego obowiązków należało obsługiwanie maszyny X. Około godz. 10:30, Adam Zieliński stał przy

maszynie i obsługiwał ją zgodnie z instrukcją. W pewnej chwili zauważył, że element Y maszyny zablokował się.

Próbując usunąć zablokowanie, Adam Zieliński sięgnął ręką w strefę pracy maszyny.

W tym momencie maszyna niespodziewanie ruszyła.

Ręka Adama Zielińskiego została przygnieciona.

Poszkodowany natychmiast wyłączył maszynę przyciskiem awaryjnym.

Wezwano pomoc medyczną.

Na miejsce zdarzenia przybyła karetka pogotowia.

Poszkodowany został przewieziony do szpitala.

Zdarzenie

uwzględnione w ocenie ryzyka: Praca przy maszynie X - ryzyko akceptowalne.

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)

- Metoda TOL

PRZYCZYNY TECHNICZNE - Przyczyna pośrednia:

1) Zablokowanie elementu Y maszyny X.

2) Niespodziewane ruszenie maszyny. Przy sprawnych zabezpieczeniach

do zdarzenia nie powinno dojść, zabezpieczenia maszyny nie zadziałały prawidłowo.

PRZYCZYNY ORGANIZACYJNE - Przyczyna pośrednia:

Brak odpowiedniego nadzoru – praca przy

maszynie bez osłony i zabezpieczeń.

PRZYCZYNY LUDZKIE - Przyczyna bezpośrednia: Sięgnięcie ręką w strefę pracy maszyny. Przyczyną

zaistniałego zdarzenia było naruszenie zasad bezpieczeństwa (niewyłącznie maszyny oraz umieszczenie ręki) w strefie zagrożenia przy pracującej maszynie, która podczas wykonywania tej

czynności

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów

i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać

dowody): 4), 5)

Kodeks pracy Art. 207 - nie

zapewniono bezpiecznych warunków pracy, nie wydano polecenia

usunięcia uchybień w tym zakresie

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących

przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego

niedbalstwa (wskazać dowody): 4)

Nie stwierdzono.

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub

substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych

substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): 4)