Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Prawo: medyczne
Kategoria: formularz
Klucze: analiza przyczyn źródłowych, działania naprawcze, incydent medyczny, kategorie zdarzeń, matryca bezpieczeństwa, ocena ciężkości, ocena prawdopodobieństwa, pacjent, skutek zdrowotny, zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego jest niezbędne do zgłoszenia wszelkich incydentów, które miały miejsce podczas realizacji zadań w miejscu pracy. Dokument ten zawiera informacje dotyczące incydentu, jego przyczyn, oraz wszelkie działania podjęte w celu rozwiązania sytuacji. Wypełnienie zgłoszenia zdarzenia niepożądanego pozwala na skuteczne monitorowanie bezpieczeństwa i higieny pracy, a także zapobieganie podobnym incydentom w przyszłości.

Dane pacjenta:

Imię i Nazwisko (pole nieobowiązkowe)

Płeć (do wyboru): Kobieta Mężczyzna

Czas wystąpienie zdarzenia ( jeśli znany): x

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

2023-07-21 2024-08-15

Godzina, minuta (HH:MM)

14:30

i/lub

Czas uzyskania wiedzy o zdarzeniu ( jeśli znany):

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

2023-07-22 2024-08-16

Godzina, minuta (HH:MM)

09:00

Miejsce wystąpienia zdarzenia:

ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

Opis zdarzenia niepożądanego: (pole opisowe)

Skutek zdarzenia dla pacjenta i/lub placówki: (pole opisowe)

Niezwłocznie podjęte działania (naprawcze i/lub zapobiegawcze): (pole opisowe)

Kategoria zdarzenia niepożądanego: (sugestie na liście poniżej)

Kategoria zdarzenia niepożądanego:

Podkategoria zdarzenia niepożądanego:

• Zgon pacjenta

• Zgon okołooperacyjny

• Trwałe lub znaczne inwalidztwo

• Reoperacja

• Rehospitalizacja

• Przedłużona hospitalizacja

• Konieczność hospitalizacji na innym oddziale, niewynikająca z naturalnego

przebiegu choroby pacjenta

• Zdarzenia związane z leczeniem i opieką nad pacjentem

▪ mylna identyfikacja pacjenta

▪ mylna identyfikacja procedury

▪ mylna identyfikacja miejsca operowanego

▪ uszkodzenie ciała w wyniku zastosowanej procedury

▪ ciało obce pozostawione w polu operacyjnym

▪ brak/niewłaściwa profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej

▪ wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej

▪ błędna diagnoza

o mylna interpretacja wyników badań laboratoryjnych

o mylny opis badań radiologicznych

o mylny opis badania histopatologicznego

▪ niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki

▪ zakażenie szpitalne - (jakie?)….

▪ odleżyna powstała w podmiocie

▪ upadek w placówce

▪ samowolne oddalenie się pacjenta z placówki

▪ samobójstwo/próba samobójcza w placówce

▪ inne (jakie?)…

• Zdarzenie dotyczące farmakoterapii

▪ niewłaściwy pacjent

▪ niewłaściwa dawka

▪ niewłaściwy czas podania leku

▪ nieprawidłowa droga podania

▪ nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy

rozpuszczalnik)

▪ nieuzasadnione opóźnienie w podaniu leku

▪ zdarzenia związane z okresem ważności leku

▪ inne (jakie?)

• Zdarzenie dotyczące transfuzjologii

▪ podanie krwi niezgodnej grupowo

▪ niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem

▪ niewłaściwe wskazania do przetoczenia i odstąpienie od przetoczenia

▪ inne działania związane z przetoczeniem krwi (jakie?)

• Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego/ wyrobów medycznych/

wyposażenia

▪ brak/ograniczenie dostępności sprzętu

▪ awaria sprzętu

▪ uszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania

sprzętu

▪ przekroczenie dawki promieniowania jonizującego podczas zabiegu

▪ inne (jakie?)

• Zdarzenia dotyczące organizacji pracy

▪ niewłaściwa identyfikacja pacjenta

▪ niedostateczna opieka (np. niewystarczająca liczba personelu, niska

jakość dostarczanej opieki)

▪ nieterminowe dostarczenie opieki

▪ nieprawidłowa komunikacja

▪ inne (jakie?)

Dane osoby zgłaszającej:

Imię i nazwisko (nieobowiązkowe)

Anna Kowalska

Zawód/Stanowisko (nieobowiązkowe)

Pielęgniarka

Świadkowie zdarzenia ( jeśli znani, nieobowiązkowe)

Jan Nowak

Data zgłoszenia:

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

2023-07-22 2024-08-16

Godzina, minuta (HH:MM)

09:15

Wstępna analiza zdarzenia niepożądanego

Dane osoby analizującej:

Imię i nazwisko

Piotr Wiśniewski

Data:

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

2023-07-23 2024-08-17

Godzina, minuta (HH:MM)

10:00

Okoliczności zdarzenia niepożądanego:

• Informacja od personelu

• Informacja od pacjenta

• Kontrola dokumentacji medycznej

• Audyt wewnętrzny

• Kontrola zewnętrzna

• Skarga pacjenta

• Inne (jakie?)

Sytuacja grożąca wypadkiem (zdarzenie niedoszłe, ang. near miss) (do wyboru):

TAK NIE

Ocena stopnia ciężkości zdarzenia niepożądanego (do wyboru zgodnie z Tabelą 1)

• Bardzo ciężkie

• Ciężkie

• Umiarkowane

• Lekkie

Tabela 1. Stopnie ciężkości zdarzeń niepożądanych

Stopień ciężkości zdarzenia Opis

Bardzo ciężkie 1. Zgon

2. Znaczne i trwałe uszkodzenie ciała lub rozstrój

zdrowia, skutkujące utratą lub upośledzeniem

funkcji czuciowej, ruchowej, fizjologicznej lub

intelektualnej, niezwiązane ze schorzeniami

stanowiącymi podstawę udzielania świadczeń

opieki zdrowotnej lub stanem zdrowia pacjenta

Ciężkie 1. Znaczne uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia,

skutkujące czasowym ograniczeniem funkcji

czuciowej, ruchowej, fizjologicznej lub

intelektualnej, niezwiązane z podstawowym

schorzeniem lub stanem zdrowia pacjenta

2. Przeniesienie na oddział intensywnej terapii,

stacji dializ lub oddział albo salę intensywnego

nadzoru

3. Konieczność zastosowania interwencji

chirurgicznej

Umiarkowane 1. Przedłużony czas pobytu w podmiocie

leczniczym

2. Pogorszenie stanu zdrowia pacjenta skutkujące

koniecznością przeniesienia na wyższy poziom

opieki

Lekkie Inne niż określone jako bardzo ciężkie, ciężkie

i/lub umiarkowane, niepowodujące uszczerbku

na zdrowiu.

Opracowanie na podstawie: Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta,

13.12.2022

Ocena stopnia prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia niepożądanego (do

wyboru zgodnie z Tabelą 2)

• Bardzo rzadkie

• Rzadkie

• Sporadyczne

• Częste

Tabela 2. Stopień prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia

Stopień prawdopodobieństwa wystąpienia Opis

zdarzenia

Bardzo rzadkie Bardzo małe prawdopodobieństwo wystąpienia

zdarzenia, rzadziej niż raz na dwa lata

Rzadkie Możliwe, że zdarzenie wystąpi raz na dwa lata

Sporadyczne Zdarzenie prawdopodobnie wystąpi raz lub dwa

razy w roku

Częste Zdarzenie prawdopodobnie wystąpi kilka razy w

ciągu roku

Opracowanie na podstawie: Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta,

13.12.2022

Matryca oceny bezpieczeństwa SAC (do wyboru zgodnie z Tabelą 3)

• Kategoria SAC 1

• Kategoria SAC 2

• Kategoria SAC 3

Tabela 3. Matryca oceny bezpieczeństwa SAC

Ciężkość zdarzenia

Bardzo Ciężkie Umiarkowane Lekkie

ciężkie

Prawdopodobieństwo Częste 3 3 2 1

Sporadyczne 3 2 1 1

Rzadkie 3 2 1 1

Bardzo rzadkie 3 2 1 1

Opracowanie na podstawie: Avoiding the “Whack-a Mole” Approach to Patient Safety Events: the Safety

Assessment Code matrix

Analiza przyczyn źródłowych: TAK NIE

Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego stanowi istotny element systemu zarządzania bezpieczeństwem w miejscu pracy. Poprawne wypełnienie dokumentu pozwala na skuteczne analizowanie incydentów, identyfikowanie obszarów wymagających poprawy oraz zapewnienie bezpiecznych warunków pracy dla wszystkich pracowników.